Θυρεοειδεκτομή

Εισαγωγή

Η θυρεοειδεκτομή είναι μια καλά περιγραφόμενη διαδικασία που χρησιμοποιείται για την εκτομή του θυρεοειδούς αδένα. Είναι μια κοινή διαδικασία στη σύγχρονη ιατρική και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία κακοήθειας, καλοήθους νόσου ή ορμονικής νόσου που δεν ανταποκρίνεται στην ιατρική αντιμετώπιση.

Η λεπτή ανατομία του πρόσθιου αυχένα, η κρίσιμη φύση των παρακείμενων δομών και οι στενοί χώροι εργασίας καθιστούν την θυρεοειδεκτομή μια διαδικασία πρόκλησης για την ασφαλή και αποτελεσματική εκτέλεση. Η θυρεοειδεκτομή, ως επέμβαση, αναπτύχθηκε καθώς εξελίχθηκε η ανατομική κατανόηση και οι χειρουργικές προσεγγίσεις. Στη δεκαετία του 1870, οι Billroth και Kocher πρωτοστάτησαν στην κλασική θυρεοειδεκτομή και ανέφεραν ποσοστό θνησιμότητας 8%, μια σημαντική επιτυχία εκείνη την εποχή Όταν ο Theodor Kocher τιμήθηκε με το βραβείο Νόμπελ το 1909, τα ποσοστά θνησιμότητας είχαν μειωθεί σε λιγότερο από 1% για την εξέλιξή του στη χειρουργική επέμβαση.

Ενώ οι γενικές αρχές της χειρουργικής επέμβασης παρέμειναν οι ίδιες, οι βελτιώσεις στην τεχνική, στη διάγνωση, στην κατανόηση της σχετικής ανατομίας, στις τεχνικές αναισθησίας και στην τεχνολογία επέτρεψαν στις θυρεοειδεκτομές να γίνουν μια τυπική, αποτελεσματική και ασφαλής διαδικασία σε όλο τον κόσμο με μεγάλη θνησιμότητα. , πολύ κάτω από αυτό το ορόσημο 1% από την εποχή του Kocher.

Ανατομία και φυσιολογία

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ένας ενδοκρινής αδένας που εκκρίνει θυρεοειδική ορμόνη, μια ρυθμιστική ορμόνη με πολλαπλές κρίσιμες φυσιολογικές λειτουργίες. Οι καταστάσεις υποθυρεοειδούς και υπερθυρεοειδούς παράγουν αμφότερες έναν σχετικά μη ειδικό αστερισμό συμπτωμάτων και η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αποτελεί εξέταση στη διαφορική διάγνωση για έναν εξίσου μακρύ κατάλογο συμπτωμάτων. Παρόλα αυτά, ο υποθυρεοειδισμός περιγράφεται κλασικά ως παράγοντας δυσανεξίας στο κρύο, ξηροδερμία, λήθαργο, δυσκοιλιότητα, προθυλακικό οίδημα και αύξηση βάρους. Ο υπερθυρεοειδισμός συνδέεται κλασικά με απώλεια βάρους, δυσανεξία στη θερμότητα, οστεοπόρωση, μυϊκή αδυναμία, μυϊκό τρόμο, εύθραυστα μαλλιά ή απώλεια μαλλιών και κολπική μαρμαρυγή. Δίπλα στον θυρεοειδή αδένα βρίσκονται τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες των οποίων η κύρια λειτουργία είναι η ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου στον ορό μέσω της έκκρισης της παραθυρεοειδούς ορμόνης (παραθερμόνη, PTH).

Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται στον πρόσθιο αυχένα και βρίσκεται στο μεσαίο στρώμα της βαθιάς αυχενικής περιτονίας. Συνδέεται πλευρικά από τις καρωτιδικές αρτηρίες, οπίσθια από την προτραχειακή περιτονία και την τραχεία και πρόσθια από τους μύες του ιμάντα. Ο δεξιός και ο αριστερός λοβός του θυρεοειδούς είναι πρόσθιο και πλάγιο προς την τραχεία, ενωμένοι στη μέση γραμμή με τον θυρεοειδή ισθμό. Η προτραχειακή περιτονία στερεώνει τον θυρεοειδή μεταξύ του 2ου και του 3ου τραχειακού δακτυλίου στους περισσότερους ασθενείς. Επιπλέον, μεταξύ 15-75% των ασθενών έχουν ένα εμβρυολογικό υπόλειμμα που κυλά άνωθεν από τον ισθμό του θυρεοειδούς γνωστό ως πυραμιδοειδής λοβός. Ο λοβός μπορεί να είναι τόσο μικρός όσο 3 mm ή μεγάλος όσο 6 cm. Ο πυραμιδικός λοβός μπορεί να συνδέεται αποκλειστικά με τον θυρεοειδή ή μπορεί να εκτείνεται προς τα πάνω για να προσκολληθεί στον θυρεοειδή χόνδρο ή στο υοειδές οστό. Σημειωτέων, η παρουσία πυραμιδικού λοβού συχνά δεν εκτιμάται στην προεγχειρητική απεικόνιση.

Στην άμεση περιοχή του θυρεοειδούς αδένα βρίσκονται οι παραθυρεοειδείς αδένες, οι οποίοι μπορούν να αναγνωριστούν από την καστανοκίτρινη απόχρωση τους σε σύγκριση με την κίτρινη απόχρωση των σφαιριδίων λίπους. Οι άνω παραθυρεοειδείς αδένες βρίσκονται κλασικά κοντά στην οπίσθια πλάγια όψη του άνω πόλου περίπου 1 cm πάνω από τη διασταύρωση του υποτροπιάζοντος λαρυγγικού νεύρου (RLN) και της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας (ITA). Οι κατώτεροι παραθυρεοειδείς αδένες περιγράφονται ότι βρίσκονται δίπλα στην κάτω όψη του θυρεοειδούς λοβού μεταξύ της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και της φλέβας. Είναι σημαντικό ότι οι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες είναι κοιλιακά (μπροστά) του επιπέδου του υποτροπιάζοντος λαρυγγικού νεύρου, αν και η θέση τους είναι πιο μεταβλητή από τους άνω αδένες. Οι άνω παραθυρεοειδείς αδένες είναι ραχιαίοι (οπίσθιοι) του επιπέδου του νεύρου. Σε ένα μικρό αλλά σημαντικό αριθμό ασθενών, υπάρχουν έκτοποι και/ή υπεράριθμοι παραθυρεοειδείς αδένες, οι οποίοι μπορούν να εντοπιστούν οπουδήποτε από το κάτω όριο της κάτω γνάθου έως το μεσοθωράκιο.

Η προεξέχουσα παροχή αίματος του θυρεοειδούς αδένα προέρχεται από την άνω θυρεοειδική αρτηρία, η οποία είναι ο πρώτος κλάδος της εξωτερικής καρωτίδας, καθώς και η κάτω θυρεοειδική αρτηρία που διακλαδώνεται από τον θυρεοτραχηλικό κορμό. Το 10% των ασθενών έχουν μια πρόσθετη μη ζευγαρωμένη αρτηρία, την αρτηρία θυρεοειδούς, μέσω του θυρεοτραχηλικού κορμού. Η φλεβική παροχέτευση εμφανίζεται στην έσω σφαγίτιδα φλέβα μέσω της άνω και της μέσης θυρεοειδικής φλέβας αμφοτερόπλευρα, και στις βραχιοκεφαλικές φλέβες μέσω των κάτω θυρεοειδικών φλεβών αμφοτερόπλευρα, αν και η έκτοπη παροχέτευση μέσω των πρόσθιων θυρεοειδικών φλεβών δεν είναι ασυνήθιστη.

Το πνευμονογαστρικό νεύρο εκπέμπει δύο κλάδους αμφοτερόπλευρα, τον άνω και τον υποτροπιάζοντα λαρυγγικό νεύρο (RLN), οι οποίοι είναι πιο σημαντικοί κλινικά κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης στον θυρεοειδή. Το υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο, που αργότερα διακλαδίζεται από το κρανιακό νεύρο Χ, ταξιδεύει περιφερικά και παίρνει μια υποτροπιάζουσα εγγύς πορεία. Στη δεξιά πλευρά, ο RLN γυρίζει γύρω από την υποκλείδια αρτηρία και στην αριστερή πλευρά, βρόχους γύρω από το αορτικό τόξο και κατευθύνεται εγγύς προς τον θυρεοειδή αδένα. Τα υποτροπιάζοντα λαρυγγικά νεύρα εκτείνονται βαθιά στον αδένα και κινδυνεύουν να τραυματιστούν κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο τρέχει σε πιο λοξή γωνία σε σύγκριση με το αριστερό λόγω της πορείας του γύρω από τη δεξιά υποκλείδια αρτηρία. Τα αριστερά υποτροπιάζοντα λαρυγγικά νεύρα τείνουν να λαμβάνουν πιο ευθεία πορεία μέσα στην τραχειοοισοφαγική αύλακα.

Ο RLN εισέρχεται κλασικά στον θυρεοειδή οπίσθια της κρικοθυρεοειδούς άρθρωσης και μπορεί να βρεθεί σε κοντινή απόσταση από τον άνω παραθυρεοειδή αδένα. Ο RLN μπορεί να βρεθεί ότι έχει επιπλέον λαρυγγικές διαιρέσεις (συχνά χωρίζεται σε αισθητήρια και κινητικά τμήματα σε αυτούς τους ασθενείς) μεταξύ 35% και 80% των περιπτώσεων που απαιτούν προσοχή κατά τη διάρκεια της ανατομής για να αποφευχθεί η ακούσια διαίρεση ενός κλάδου του RLN.

Μια σημαντική παραλλαγή στην ανατομία του RLN είναι ένα ανώμαλο ή μη υποτροπιάζον RLN. Ένα μη υποτροπιάζον νεύρο εμφανίζεται σε λιγότερο από 1% των ασθενών (μεταξύ 0,3% και 0,8%). Είναι πιο συχνό στη δεξιά πλευρά όταν η ανατομία της υποκλείδιας αρτηρίας είναι επίσης ανώμαλη. Η οπίσθια οισοφαγική υποκλείδια αρτηρία είναι η πιο κοινή αιτιολογία, η οποία σχετίζεται με δυσφαγία. Ένα αριστερό πλευρικό μη υποτροπιάζον νεύρο είναι πιο σπάνιο, λόγω της κυρίαρχης πορείας του γύρω από το αορτικό τόξο.

Ένα επιπλέον σημαντικό νεύρο είναι ο εξωτερικός κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου (SLN). Αυτό το νεύρο τρέχει πάνω από την άνω θυρεοειδική αρτηρία στο 80% των περιπτώσεων και κατώτερα από αυτήν στο 20% των περιπτώσεων. Το SLN διακλαδίζεται σε εξωτερικούς και εσωτερικούς κλάδους περίπου 1,5 cm στην ουρά προς τη διακλάδωση της καρωτίδας. Αν και ο SLN συχνά δεν εντοπίζεται πάντα κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από τον άνω πόλο κατά την απολίνωση της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας.

Ενδείξεις

Η θυρεοειδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί για μια σειρά καλοήθων και κακοήθων καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων των όζων του θυρεοειδούς, του υπερθυρεοειδισμού, της αποφρακτικής ή υποστερνικής βρογχοκήλης, του διαφοροποιημένου (θηλώδους ή ωοθυλακίου) καρκίνου του θυρεοειδούς, του μυελικού καρκίνου του θυρεοειδούς (MTC), του αναπλαστικού καρκίνου του θυρεοειδούς, του πρωτοπαθούς λεμφώματος θυρεοειδούς (η χειρουργική επέμβαση είναι περιορισμένη για τη λήψη βιοψίας ιστού) και μεταστάσεις στον θυρεοειδή από εξωθυρεοειδικό πρωτοπαθή καρκίνο (συνηθέστερα καρκίνο των νεφρών και του πνεύμονα).

Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι ένα παγκόσμιο φαινόμενο που εμφανίζεται κλινικά στο 1% των ανδρών και στο 5% των γυναικών. Η πλειοψηφία των όζων είναι καλοήθεις, με μόνο το 5% των όζων να αντιπροσωπεύουν καρκίνο. Με το υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης, οι όζοι του θυρεοειδούς μπορούν να ανιχνευθούν σε έως και 68% των τυχαία επιλεγμένων ατόμων που λαμβάνουν υπερηχογράφημα προσυμπτωματικού ελέγχου, με προτίμηση στις γυναίκες και τους ηλικιωμένους.

Η βρογχοκήλη περιγράφεται ως ανώμαλη ανάπτυξη του θυρεοειδούς αδένα και μπορεί να είναι διάχυτη ή οζώδης. Η παρουσία βρογχοκήλης μπορεί να συνδεθεί με ανεπάρκεια ιωδίου και επομένως είναι ενδημική σε περιοχές με έλλειψη ιωδίου στον κόσμο. Σε ασυμπτωματικές ομάδες με έλλειψη ιωδίου, η βρογχοκήλη μπορεί να διαγνωστεί περίπου στο ένα τέταρτο του πληθυσμού, με αυξανόμενη συχνότητα στους ηλικιωμένους πληθυσμούς. Ωστόσο, η πλειονότητα δεν θα γίνει υποψήφια για χειρουργική επέμβαση ή δεν θα αναπτύξει οζίδια του θυρεοειδούς που απαιτούν παρέμβαση.

Η θυρεοειδεκτομή ενδείκνυται δυνητικά τόσο σε κακοήθεις όσο και σε καλοήθεις παθολογίες με υψηλό επίπεδο επιλεκτικότητας. Οι ενδείξεις περιλαμβάνουν καρκίνο του θυρεοειδούς, τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη, τοξικά αδενώματα, βρογχοκήλη με συμπιεστικά συμπτώματα, νόσο Graves που είτε δεν ανταποκρίνεται σε ιατρική θεραπεία είτε για την οποία μπορεί να μην συνιστάται ιατρική αντιμετώπιση, όπως εκείνες που προσπαθούν να μείνουν έγκυες.

Οι περισσότεροι όζοι του θυρεοειδούς δεν χρειάζονται εκτομή. Τα οζίδια που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας θα απαιτούν συχνά αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (FNA) για να βοηθήσει στη διαφοροποίηση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων όζων. Όταν οι όζοι έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 1 cm, δεν λειτουργούν (γνωστοί ως «ψυχρός» όζος) ή/και εμφανίζονται σχετικά με ευρήματα υπερήχων, θα πληρούν γενικά τα κριτήρια για βιοψία. Πολλές κοινωνίες έχουν κυκλοφορήσει αλγόριθμους θεραπείας για τη διαχείριση των όζων του θυρεοειδούς. Οι οδηγίες της Αμερικανικής Ένωσης Θυρεοειδούς τονίζουν δύο παραμέτρους: το μέγεθος του όζου και το υπερηχογραφικό μοτίβο.

Παρασκευή

Απεικόνιση θυρεοειδούς: το υπερηχογράφημα είναι το χρυσό πρότυπο για την αρχική απεικόνιση του θυρεοειδούς. Επιπρόσθετες μέθοδοι απεικόνισης όπως η αξονική τομογραφία (CT) ή η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται σε επιλεγμένες περιπτώσεις για να καθοριστεί η έκταση σε προχωρημένη νόσο. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων μπορεί να χρησιμοποιηθεί παρουσία επιθετικού καρκίνου του θυρεοειδούς όπως το αναπλαστικό καρκίνωμα ή το προχωρημένο ή υποτροπιάζον θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Μια αξονική τομογραφία θώρακος μπορεί να είναι χρήσιμη για τον προσδιορισμό της πιθανότητας να απαιτείται προσέγγιση στερνοτομής σε περίπτωση που ο θυρεοειδής εκτείνεται κάτω από τη θωρακική είσοδο. Παράγοντες που σχετίζονται με την ανάγκη για στερνοτομή περιλαμβάνουν την επέκταση του όζου πέρα ​​από το αορτικό τόξο ή στο οπίσθιο μεσοθωράκιο, την παρουσία μεσοθωρακικής νόσου του μεσοθωρακίου, την καψική ασβεστοποίηση (που υποδηλώνει δύσκολη ανατομή του μαλακού ιστού) και το κωνικό σχήμα στη βρογχοκήλη. Ακόμη και με αυτούς τους παράγοντες κινδύνου, η στερνοτομή είναι πολύ σπάνια απαραίτητη.

Εργαστηριακός έλεγχος: Όλοι οι ασθενείς χρειάζονται ένα επίπεδο θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) στον ορό για να προσδιοριστεί προεγχειρητικά εάν ο ασθενής είναι ευθυρεοειδής, υπερθυρεοειδικός ή υποθυρεοειδικός. Σε ασθενείς με ορολογικές ενδείξεις υπερθυρεοειδισμού, θα πρέπει να λαμβάνονται αντισώματα υποδοχέα θυρεοτροπίνης (TRAb) για την αξιολόγηση της νόσου Graves. Εάν το TRAb είναι αρνητικό με οζίδιο ή οζίδια να υπάρχουν στον υπέρηχο, θα πρέπει να γίνει σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς για να αξιολογηθεί για τοξικό αδένωμα ή τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη. Παρουσία υποθυρεοειδισμού, μπορεί να ληφθούν αντισώματα υπεροξειδάσης του θυρεοειδούς (TPO) για την αξιολόγηση της παρουσίας θυρεοειδίτιδας Hashimoto.
Για τα άτομα με υποψία μυελικού καρκίνου του θυρεοειδούς, η εξέταση μπορεί να περιλαμβάνει καλσιτονίνη, καρκινογόνο εμβρυϊκό αντιγόνο (CEA), γενετικό έλεγχο για μυελώδη καρκίνο του θυρεοειδούς όπως στην πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2 (MEN2A ή MEN2B).

Τεχνική

Γίνεται μια τομή μέσω του δέρματος, του υποδόριου ιστού, του λίπους και του πλατύματος. Στη συνέχεια, τα δερματικά πτερύγια ανυψώνονται βαθιά στο πλατύσμα και επιφανειακά στον στερνουοειδή μυ. Τα πτερύγια είναι ανυψωμένα πάνω και κάτω από το επίπεδο του χόνδρου του θυρεοειδούς και των εγκοπών του στέρνου, αντίστοιχα. Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τον εντοπισμό και τη διατήρηση των πρόσθιων σφαγιτιδικών φλεβών καθώς και του επιφανειακού δικτύου φλεβών που βρίσκονται κάτω από το πλατύσμα για να αποφευχθεί η περιττή αιμορραγία.

Οι μύες του ιμάντα (στερνοϋοειδές και στερνοθυρεοειδής) πλευρίζονται με τομή της μέσης γραμμής μέχρι να αναγνωριστεί η κάψουλα του θυρεοειδούς. Κατά την αφαίρεση μιας μεγάλης πολυοζώδους βρογχοκήλης, οι μύες του ιμάντα μπορεί σπάνια να απαιτούν την οριζόντια διαίρεση για να βελτιωθεί η έκθεση. Εάν η διαίρεση αυτών των μυών είναι απαραίτητη, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί όσο το δυνατόν ψηλότερα για να διατηρηθεί η νεύρωση των μυών του ιμάντα από το ansa cervicalis.

Σε μια ολική θυρεοειδεκτομή, είναι συνετό να ξεκινήσει η διαδικασία από την πλευρά μιας επιβεβαιωμένης κακοήθους διάγνωσης ή από τη μεγαλύτερη πλευρά στην καλοήθη νόσο. Σε περίπτωση διεγχειρητικής επιπλοκής ή τραυματισμού νεύρου που απαιτεί έγκαιρο τερματισμό της επέμβασης, αυτό επιτρέπει την αφαίρεση του πιο σημαντικού ιστού πριν από τον τερματισμό της επέμβασης. Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις στη θυρεοειδεκτομή, και μόνο μία περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω.

Η αμβλύ ανατομή του επιφανειακού χαλαρού ιστού του θυρεοειδούς αδένα προχωρά πλευρικά έως ότου εντοπιστεί η καρωτιδική θήκη. Αυτό μπορεί να γίνει με προσεκτική ανατομή του δακτύλου ή με ανάκληση και διπολική καυτηρίαση του ιστού. Αυτό καθορίζει την πλευρική έκταση της ανατομής. Ο λοβός μετατοπίζεται απαλά προς τη μέση γραμμή και η μεσαία φλέβα του θυρεοειδούς αναγνωρίζεται, απολινώνεται και διαιρείται (αυτό μερικές φορές εκτελείται μετά την αντιμετώπιση και των δύο πόλων). Στη συνέχεια, ο λοβός αποσύρεται προς τη μέση για να εκτεθεί η άνω θυρεοειδής αρτηρία και φλέβα. Μόλις σκελετωθούν, απολινώνονται και χωρίζονται όσο το δυνατόν πιο κοντά στον αδένα για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του άνω λαρυγγικού νεύρου (SLN). Ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν να αναγνωρίζουν οριστικά το SLN σε όλες τις θυρεοειδεκτομές. Κατά τη διάρκεια αυτής της ανατομής, θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τον εντοπισμό και τη διατήρηση των άνω παραθυρεοειδών αδένων. Η κάτω θυρεοειδική φλέβα στη συνέχεια απολινώνεται και διαιρείται καθώς προσεγγίζει τον θυρεοειδή μετά την αναγνώριση των κατώτερων παραθυρεοειδών αδένων. Στη συνέχεια, ο λοβός αποσύρεται μεσαία και αναγνωρίζεται το υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο.

Το υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο βρίσκεται σχεδόν πάντα σε απόσταση λίγων χιλιοστών από την κάτω θυρεοειδική αρτηρία, αλλά μπορεί να είναι επιφανειακό ή βαθύ σε αυτήν. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι καθώς ο αδένας έλκεται προς τα εμπρός και προς τα μέσα για να διευκολυνθεί η ανατομή του νεύρου, αυτός ο ελιγμός έλκει το νεύρο στο σώμα του θυρεοειδούς έτσι ώστε να μπορεί να σχηματίσει ένα γένος. Μόλις εντοπιστεί και απελευθερωθεί το νεύρο, πέφτει στην ανατομική του θέση. Μόλις εντοπιστεί, το νεύρο μπορεί να αποτμηθεί ήπια, όπως είναι απαραίτητο, στο σημείο εισόδου του στον λάρυγγα στο επίπεδο της κρικοθυρεοειδούς άρθρωσης ενώ ανατέμνεται ο θυρεοειδής λοβός απαλλαγμένος από το υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο. Κατά την αναζήτηση του υποτροπιάζοντος λαρυγγικού νεύρου, οι παραθυρεοειδείς αδένες μπορούν επίσης να χρησιμεύσουν ως ορόσημα. Ο άνω αδένας θα βρίσκεται κλασικά κατά μήκος της οπίσθιας όψης της κάψουλας του θυρεοειδούς σε επίπεδο βαθύ (ραχιαίο) προς το επίπεδο του RLN. Οι κατώτεροι αδένες είναι πιο μεταβλητοί ως προς τη θέση τους, αλλά αναμένεται να είναι πρόσθιοι (κοιλιακά) από το επίπεδο του RLN. Μόλις εντοπιστούν και διατηρηθούν αυτές οι δομές, ο αδένας μπορεί να ανυψωθεί από την τραχεία και ο σύνδεσμος του Berry μπορεί να διαιρεθεί ή να καυτηριαστεί με διπολική καυτηρίαση για να απελευθερωθεί ο αδένας.
Ο σύνδεσμος του Berry θα πρέπει να χωριστεί όσο πιο κοντά στην τραχεία γίνεται, με προσοχή να μην εισέλθει στην τραχεία. Ο αδένας πρέπει να είναι ανυψωμένος στη μέση γραμμή. Σε μια ημιθυρεοειδεκτομή, ο ισθμός μπορεί να αποσυνδεθεί με χειρουργικό δέσιμο ή να χωριστεί με μια συσκευή όπως ένα αρμονικό νυστέρι. Σε μια ολική θυρεοειδεκτομή, ο λοβός που αρχικά αποκόπηκε μπορεί να αφαιρεθεί για να αυξηθεί ο χώρος εργασίας στον αυχένα ή να αφεθεί επί τόπου έτσι ώστε ολόκληρος ο θυρεοειδής να μπορεί να αφαιρεθεί μπλοκ.

Ο χειρουργός μπορεί να εξετάσει το ενδεχόμενο αποστολής διεγχειρητικών κατεψυγμένων τομών σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Δεδομένης της προόδου στις μοριακές δοκιμές, οι κατεψυγμένες τομές έχουν μικρότερη χρησιμότητα στα οζίδια των κριτηρίων Bethesda 3 και 4. Μπορούν να ληφθούν υπόψη σε οζίδια Bethesda 5 (ύποπτα για κακοήθεια) προκειμένου να καθοριστεί εάν πρέπει να γίνει ολοκλήρωση θυρεοειδεκτομής, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε αυτούς με συννοσηρότητες και σε μη συμμορφούμενους ασθενείς με ανησυχία του χειρουργού για παρακολούθηση.

Πριν από το κλείσιμο, το χειρουργικό πεδίο αξιολογείται για αιμόσταση. Οι διαιρεμένοι μύες του ιμάντα και το πλάτυσμα προσεγγίζονται εκ νέου με απορροφήσιμο ράμμα όπως το 3-0 Vicryl που ακολουθείται από εκ νέου προσέγγιση του δέρματος. Πολλοί χειρουργοί προτιμούν να τοποθετούν μια παροχέτευση για να παρακολουθούν και να τεντώνουν την έξοδο. Οι παροχετεύσεις που τοποθετούνται μετά την θυρεοειδεκτομή με ανατομή του αυχένα μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες για την παρακολούθηση της διαρροής χυλίου, η οποία μπορεί να δώσει στην παροχέτευση γαλακτώδη εμφάνιση.

Διεγχειρητικά, εάν διαπιστωθεί ότι ένας παραθυρεοειδής αδένας έχει αποαγγειωθεί, θα πρέπει να εμφυτευτεί εκ νέου για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού. Πριν από την εκ νέου εμφύτευση, ένα μικρό τμήμα του δείγματος μπορεί να αξιολογηθεί παθολογικά με μια κατεψυγμένη τομή για να επιβεβαιωθεί ότι ο ιστός είναι πράγματι παραθυρεοειδής ιστός. Εναλλακτικά, το δείγμα μπορεί να τοποθετηθεί σε ένα μικρό φλιτζάνι φυσιολογικού ορού. Το λίπος θα επιπλέει ενώ ο παραθυρεοειδικός ιστός συχνά βυθίζεται λόγω της υψηλότερης πυκνότητάς του. Στη συνέχεια, ο αδένας θα πρέπει να τεμαχιστεί και να εμφυτευτεί σε γειτονικό στερνοκλειδομαστοειδή ή ιμάντα μυ. Ένα χειρουργικό κλιπ θα πρέπει να τοποθετηθεί πάνω από την τσέπη της επανεμφύτευσης για να το σημαδέψει. Αυτό επιτρέπει την ευκολότερη αναγνώριση εάν ο ασθενής εμφανίσει υπερπαραθυρεοειδισμό σε μεταγενέστερη ημερομηνία και απαιτείται αφαίρεση του δείγματος.
Εάν ένας παραθυρεοειδής αδένας φαίνεται πολύ διευρυμένος διεγχειρητικά σε σύγκριση με τους άλλους παραθυρεοειδείς αδένες, και εάν υπάρχει υποψία για αδένωμα του παραθυρεοειδούς, μπορεί να καθοριστεί ένα διεγχειρητικό επίπεδο PTH. Ο χειρουργός μπορεί στη συνέχεια να επιλέξει την εκτομή του ύποπτου παραθυρεοειδούς αδένα. Ένα τμήμα αυτού του αδένα μπορεί να σταλεί για κατεψυγμένο τμήμα για να επιβεβαιωθεί η παθολογία του πριν από την εκτομή.

Μερικές φορές ενδείκνυται η κεντρική ανατομή του αυχένα, σε συνδυασμό με την ολική θυρεοειδεκτομή. Η CND θα πρέπει να εκτελείται με καλά διαφοροποιημένους μεγάλους όγκους (Τ3 και Τ4), κακώς διαφοροποιημένους καρκίνους του θυρεοειδούς και παρουσία παθολογικών λεμφαδένων στο κεντρικό διαμέρισμα. Η πλευρική ανατομή του αυχένα (LND) δεν πραγματοποιείται προληπτικά. Οι ενδείξεις για αμφοτερόπλευρη LND περιλαμβάνουν MTC με υψηλή καλσιτονίνη και MTC με ψηλαφητή τραχηλική λεμφαδενοπάθεια. Οι ενδείξεις για την ομόπλευρη LND περιλαμβάνουν σποραδικό MTC 2 cm ή μεγαλύτερο με ενδείξεις κεντρικής αυχενικής νόσου ή χονδρικά αναγνωρίσιμη νόσο του πλευρικού αυχένα σε PTC ή MTC.

Επιπλοκές

Αιμορραγία: σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσουν συμπίεση των αεραγωγών και να είναι απειλητικές για τη ζωή

Υποπαραθυρεοειδισμός: οδηγεί σε υπασβεστιαιμία η οποία μπορεί να γίνει συμπτωματική και απειλητική για τη ζωή εάν δεν αναγνωριστεί/δεν αντιμετωπιστεί. Έως και το 1/3 των ασθενών που υποβάλλονται σε ολική θυρεοειδεκτομή θα έχουν τουλάχιστον παροδική υπασβεστιαιμία μετεγχειρητικά. Είναι σημαντικό να διατηρηθεί ένα σταθερό πρωτόκολλο για τη διαχείριση του ασβεστίου μετά από ολική ή ολοκλήρωση θυρεοειδεκτομής για να ελαχιστοποιηθούν οι σχετικές επιπλοκές.

Τραυματισμός του υποτροπιάζοντος λαρυγγικού νεύρου: οδηγεί σε βραχνάδα και πιθανώς εισρόφηση. Αυτό είναι συνήθως προσωρινό αλλά μπορεί να είναι μόνιμο <1% ​​των περιπτώσεων.

Τραυματισμός του άνω λαρυγγικού νεύρου: οδηγεί σε αλλαγή του τόνου της φωνής. Τα αναφερόμενα ποσοστά τραυματισμών κυμαίνονται από 0% έως 58%.[28]

Μετεγχειρητική λοίμωξη: περίπου 6% των περιπτώσεων.

• Τραυματισμός οισοφάγου,
• Τραχεία τραυματισμό,
• σύνδρομο Horner,
• Δυσφαγία.
• Διαρροή χυλίου.