Σιαλολιθίαση

Τι είναι η Σιαλολιθίαση;

Η σιαλολιθίαση είναι η συχνότερη αιτία διόγκωσης των σιελογόνων αδένων, που επηρεάζει τους κύριους σιελογόνους αδένες: παρωτιδικούς, υπογνάθιους και υπογλώσσιους αδένες. Η πάθηση επηρεάζει κυρίως άτομα ηλικίας 30 έως 60 ετών και είναι πιο συχνή στους άνδρες. Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι το κυκλικό πρήξιμο των αδένων και ο πόνος που σχετίζεται με τα γεύματα. Η αρχική αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με διάφορες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επιλογές διαθέσιμες για επίμονες περιπτώσεις. Αυτή η δραστηριότητα εξετάζει την παρουσίαση, την αξιολόγηση και τη θεραπεία της σιαλολιθίασης και υπογραμμίζει το ρόλο της διεπαγγελματικής ομάδας στην αξιολόγηση και τη θεραπεία αυτής της πάθησης.

Εισαγωγή

Η σιαλολιθίαση είναι μια καλοήθης κατάσταση που περιλαμβάνει το σχηματισμό λίθων στους πόρους των κύριων σιελογόνων αδένων: παρωτίδας, υπογνάθιος και υπογλώσσιος αδένες. Είναι η πιο συχνή αιτία διόγκωσης των σιελογόνων αδένων, με αναφερόμενη συχνότητα εμφάνισης 1 στις 10000 έως 1 στις 30000.Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι σιαλόλιθοι μπορεί να αποφράξουν τους σιελογόνους πόρους, οδηγώντας σε φλεγμονή, υπερτιθέμενη βακτηριακή λοίμωξη που ονομάζεται σιαλαδενίτιδα ή σε σπάνιες περιπτώσεις, σχηματισμός αποστήματος. Υπάρχουν διάφορα εμφανιζόμενα συμπτώματα, με τα πιο συνηθισμένα να είναι το κυκλικό μεταγευματικό οίδημα του προσβεβλημένου αδένα και η μειωμένη σιελογόνος ροή.

Στην περίπτωση μεγαλύτερων σιελογόνων λίθων που αφορούν τον περιφερικό υπογνάθιο πόρο (αγωγός Wharton), η διάγνωση είναι συχνά δυνατή με βάση τη φυσική εξέταση. Περιπτώσεις που αφορούσαν μικρότερους λίθους εντός του περιφερικού υπογνάθιου πόρου ή του παρωτιδικού πόρου (πόρος του Stenson) διαγνώστηκαν ιστορικά με τη χρήση συμβατικής ακτινογραφίας, σιαλογραφίας και ψηφιακής σιαλογραφίας αφαίρεσης. Οι σύγχρονες διαγνωστικές τεχνικές περιλαμβάνουν υπερηχογράφημα σημείου φροντίδας, αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία (MRI) και άμεση οπτικοποίηση με σιαλοενδοσκόπηση. Υπάρχει μια ποικιλία επιλογών θεραπείας για τη σιαλολιθίαση, συμπεριλαμβανομένων των σιαλογολόγων, του άμεσου μασάζ περιφερικών λίθων έξω από τον πόρο και άλλων διαδικασιών, όπως η επεμβατική σιαλογραφία, η λιθοτριψία, η σιαλοενδοσκόπηση και η χειρουργική επέμβαση.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία του σχηματισμού λίθων στο σάλιο παραμένει αδιευκρίνιστη και η έρευνα για αιτιολογικούς παράγοντες εξακολουθεί να είναι περιορισμένη λόγω της σχετικά σπάνιας επίπτωσης της νόσου, γεγονός που δυσκολεύει τις εκτενείς μελέτες. Οι παράγοντες που πιστεύεται ότι επηρεάζουν τον σχηματισμό λίθων του σάλιου χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες: ανατομικοί, που επηρεάζουν το σχηματισμό ή τη ροή του σάλιου (δηλαδή στένωση ή φλεγμονή του πόρου) και σύσταση (δηλαδή αυξημένη περιεκτικότητα σε ασβέστιο ή αλλοιωμένη λειτουργία ενζύμων).

Έρευνα που εξέτασε τη γεωγραφική κατανομή του σκληρού νερού και τον σχηματισμό λίθων του σάλιου δεν έδειξε καμία συσχέτιση με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης λίθων από σάλιο σε περιοχές με αυξημένη σκληρότητα του νερού. Μελέτες που εξέτασαν τα αποτελέσματα της υπερασβεστιαιμίας χρησιμοποιώντας ζωικά μοντέλα δεν έδειξαν στοιχεία αυξημένων λίθων στο σάλιο με υπερασβεστιαιμία. Πρόσθετοι παράγοντες όπως η μειωμένη πρόσληψη υγρών και οι φαρμακολογικές παρενέργειες που έχουν ως αποτέλεσμα μειωμένη παραγωγή σάλιου (δηλαδή χρήση διουρητικών) παραμένουν υπό μελέτη. Τα τελευταία χρόνια το κάπνισμα έχει συζητηθεί ως ένας πιθανός παράγοντας κινδύνου για το σχηματισμό λίθων στο σάλιο. Ο καπνός μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή στους σιελογόνους πόρους και να μειώσει την παραγωγή αμυλάσης του σάλιου.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της σιαλολιθίασης υπολογίζεται σε 1 στα 10000 έως 1 στα 30000 άτομα.[1] Η κύρια ηλικία διάγνωσης είναι μεταξύ 30 και 60 ετών, με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στους άνδρες. Περίπου το 85% των σιαλόλιθων εμφανίζονται εντός του υπογνάθιου αδένα, καθιστώντας τον την πιο κοινή εντόπιση σιαλολιθίασης. Ένας από τους λόγους είναι ότι ο υπογνάθιος πόρος ανεβαίνει προς το άνοιγμά του στη στοματική κοιλότητα, με αποτέλεσμα τη στάσιμη ροή του σάλιου. Επιπλέον, ο υπογνάθιος αδένας παράγει κυρίως βλεννώδες σάλιο, το οποίο είναι πιο παχύρρευστο από τις εκκρίσεις που δημιουργούνται από την παρωτίδα, με αποτέλεσμα μια πιο στάσιμη ροή εκκρίσεων. Ο υπογνάθιος αδένας παράγει επίσης περισσότερο αλκαλικό σάλιο, το οποίο προδιαθέτει σε καθίζηση ανόργανων αλάτων (δηλαδή ασβεστίου και φωσφορικών), οδηγώντας περαιτέρω σε σχηματισμό λίθων στο σάλιο. Περίπου το 15% των σιελογόνων λίθων εμφανίζονται εντός της παρωτίδας και λιγότερο από το 5% εμφανίζονται στους υπογλώσσιους και τους δευτερεύοντες σιελογόνους αδένες.

Η παθοφυσιολογία

Η ακριβής παθογένεια της σιαλολιθίασης δεν είναι καλά κατανοητή, αλλά προτάθηκαν δύο κυρίαρχες θεωρίες. Ένα από αυτά προτείνει ότι υπάρχουν πολλαπλοί εσωτερικοί μικρολίθοι εντός των εκκριτικών κόκκων σιελογόνων αδένων. Όταν αυτοί οι μικρολιθικοί λίθοι εκκρίνονται στους σιελογόνους πόρους, μπορεί να λειτουργήσουν ως μοχλός για το σχηματισμό μεγαλύτερων λίθων, σχηματίζοντας τελικά έναν σιαλόλιθο. Η δεύτερη υπόθεση υποδηλώνει ότι βακτήρια ή υπολείμματα τροφής εντός της στοματικής κοιλότητας εισέρχονται στους άπω υπογνάθιους ή παρωτιδικούς πόρους. Με την πάροδο του χρόνου, αυτό το οργανικό υπόστρωμα μπορεί να λειτουργήσει ως μοχλός για το σχηματισμό μεγαλύτερων λίθων.

 Ιστορία και Φυσική

Η κλινική διάγνωση της σιαλολιθίασης μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς οι ασθενείς μπορεί να μην είναι συμπτωματικοί εκτός εάν ο λίθος αποφράξει τους σιελογόνους πόρους, που ονομάζεται σιαλαδενίτιδα. Οι ασθενείς με αποφρακτικές πέτρες θα παρουσιάζουν συνήθως ιστορικό μονόπλευρης διόγκωσης των σιελογόνων αδένων και οξεία έναρξη πόνου που επιδεινώνεται με τα γεύματα. Η φυσική εξέταση θα δείξει ασύμμετρη διόγκωση του προσβεβλημένου σιελογόνου αδένα. Περίπου το 60% των λίθων της παρωτίδας και το 30% των υπογνάθιων λίθων θα εντοπίζονται περιφερικά στους αντίστοιχους πόρους τους. Εάν είναι αρκετά μεγάλοι, αυτές οι πέτρες μπορεί να είναι οπτικά εμφανείς κατά την εξέταση της στοματικής κοιλότητας. Οι πέτρες του σάλιου συνήθως παρουσιάζουν ωοειδές ή στρογγυλό σχήμα και λευκό ή κίτρινο χρώμα κατά την οπτική επιθεώρηση. Εάν δεν είναι οπτικά εμφανείς, οι πέτρες είναι συνήθως ψηλαφητές κατά μήκος της ανατομικής πορείας του προσβεβλημένου σιελογόνου πόρου ή αδένα.

Το μέγεθος και το βάρος των λίθων του σάλιου ποικίλλουν. Η διάμετρος των σιαλόλιθων κυμαίνεται μεταξύ 2,1 και 10 mm και μόνο το 7,6% υπερβαίνει τα 15 mm σε διάμετρο.[14] Οι υπογνάθιοι λίθοι είναι συνήθως μεγαλύτεροι από τους παρωτιδικούς. Οι σιαλόλιθοι ζυγίζουν 300 mg κατά μέσο όρο, που κυμαίνεται μεταξύ 1 mg και 5 gr

Εκτίμηση

Οι συμβατικές ακτινογραφίες που χρησιμοποιούν μαφρικές όψεις ήταν η αρχική διαγνωστική επιλογή στο παρελθόν. Αυτά μπορούν να ανιχνεύσουν σχετικά καλά μεγάλες ακτινοσκιερές πέτρες του πόρου, αλλά χάνουν μικρότερους και παρεγχυματικούς λίθους. Επιπλέον, μόνο το 80% περίπου των λίθων είναι ραδιοδιαφανείς, γεγονός που οδηγεί στη μη διάγνωση πολλών λίθων. Ενώ η συμβατική ακτινογραφία μπορεί ακόμα να είναι χρήσιμη στην αρχική επεξεργασία των λίθων του σάλιου, οι σύγχρονες τεχνικές απεικόνισης που χρησιμοποιούν υπερηχογράφημα ή αξονικές τομογραφίες μπορούν να διαγνώσουν με ακρίβεια τους σιαλόλιθους και να παρέχουν την ακριβή θέση τους.

Η σιαλογραφία θεωρείται παραδοσιακά ως ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση της σιαλολιθίασης, καθώς επιτρέπει την εξαιρετική απεικόνιση των σιελογόνων πόρων και της υποκείμενης παθολογίας του πόρου. Σε αυτή την τεχνική, το σκιαγραφικό εγχέεται μέσω μιας μικρής βελόνας, επιτρέποντας την ακτινολογική απεικόνιση, ενεργώντας ως σιολόγος και επιτρέποντας τη διέλευση μικρότερων λίθων. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν την έκθεση σε ακτινοβολία και τον κίνδυνο αντίδρασης αντίθεσης.

Η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό (NCCT) είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για την αξιολόγηση της σιαλολιθίασης. Είναι ένα έγκυρο εργαλείο για τη διάγνωση της σιαλολιθίασης όταν είναι αρκετά μεγάλη ή όταν οι ακτινογραφικές τομές γίνονται ανά χιλιοστό.[3] Τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν εξαιρετική ευαισθησία και ειδικότητα για ασβεστοποιημένες πέτρες, γρήγορο χρόνο απόκτησης και ευρεία διαθεσιμότητα. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν την έκθεση σε ακτινοβολία και την περιορισμένη αξιολόγηση του συστήματος του πόρου ή της υποκείμενης παθολογίας (δηλαδή, αποφρακτικές μάζες). Η χορήγηση ενδοφλέβιας σκιαγραφικής ουσίας έχει χρησιμοποιηθεί μόνο ως συμπλήρωμα στο NCCT λόγω ανησυχίας ότι τα μικρά αγγεία μπορούν να προσομοιώσουν ασβεστώσεις με αποτέλεσμα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Μια πρόσφατη μελέτη στο American Journal of Neuroradiology που συνέκρινε CT ενισχυμένης σκιαγραφικής ουσίας (CECT) και NCCT έδειξε εξαιρετική ευαισθησία και ειδικότητα χωρίς ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Τα οφέλη της αρχικής CT ενισχυμένης με σκιαγραφικό περιλαμβάνουν καλύτερη αξιολόγηση του συστήματος του πόρου, βελτιωμένη αντίθεση των μαλακών ιστών στην εκτίμηση των μαζών του σάλιου και μειωμένη δόση ακτινοβολίας (σε σύγκριση με NCCT διπλής φάσης με CECT).[17]

Η MR Sialography δείχνει παρόμοια ευαισθησία και ειδικότητα με το NCCT για την αξιολόγηση της σιαλολιθίασης. Τα οφέλη της μαγνητικής τομογραφίας περιλαμβάνουν εξαιρετική απεικόνιση των σιελογόνων αγωγών χωρίς την ανάγκη για σκιαγραφικό και χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν το κόστος, τον χρόνο λήψης εικόνας και την περιορισμένη διαθεσιμότητα σε σύγκριση με το NCCT και το υπερηχογράφημα.

Η σιαλενδοσκόπηση επιτρέπει την άμεση απεικόνιση των σιελογόνων λίθων και των σιελογόνων αγωγών, παρέχοντας έτσι εξαιρετική ευαισθησία και ειδικότητα. Εκτός από τη βοήθεια στη διάγνωση της σιαλολιθίασης, οι κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν όλο και περισσότερο τη σιαλενδοσκόπηση για θεραπεία και αφαίρεση λίθων, δεδομένων των προόδων στην ενδοσκοπική τεχνολογία. Η έρευνα έχει δείξει ότι η σιαλενδοσκόπηση είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική λύση στις συμβατικές ανοιχτές χειρουργικές τεχνικές με πιο ευνοϊκό προφίλ επιπλοκών. Επιπλέον, η σιαλενδοσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικό ιατρείο με χρήση τοπικής αναισθησίας.

Το υπερηχογράφημα παρέχει μια μη επεμβατική μέθοδο απεικόνισης της σιαλολιθίασης. Η συνήθης εμφάνιση των σιαλόλιθων στον υπέρηχο είναι υπερηχοϊκή εστία με οπίσθια σκίαση. Τα οφέλη του υπερηχογραφήματος περιλαμβάνουν μη έκθεση σε ακτινοβολία, ερμηνεία εικόνας σε πραγματικό χρόνο και ευρεία διαθεσιμότητα. Ο υπέρηχος είναι συχνά διαθέσιμος στο σημείο περίθαλψης και μπορεί να παρέχει γρήγορες διαγνωστικές πληροφορίες. Ο υπέρηχος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον χειριστή, αποκαλύπτοντας ένα ευρύ φάσμα αναφερόμενης ευαισθησίας και ειδικότητας. Οι αναφερόμενες ευαισθησίες είναι καλύτερες για πέτρες με μέγεθος μεγαλύτερο από 2 έως 3 mm. Πρόσφατη έρευνα έχει δείξει ευαισθησία και ειδικότητα για πέτρες με μέγεθος μεγαλύτερο από 3 mm συγκρίσιμο με το συμβατικό NCCT και τη σιαλοενδοσκόπηση.

Θεραπεία / Διαχείριση

Η αντιμετώπιση της σιαλολιθίασης θα πρέπει να ξεκινά με συντηρητικά μέτρα, συμπεριλαμβανομένου του μασάζ στον σιελογόνο αδένα, των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) και των σιαλόγων. Σημάδια λοίμωξης, συμπεριλαμβανομένης της αυχενικής αδενοπάθειας, της πυώδους έκκρισης από τους σιελογόνους πόρους ή του ερυθήματος που περιβάλλει τους σιελογόνους πόρους, υποδηλώνουν την ανάγκη για αντιβιοτική θεραπεία.

Περαιτέρω θεραπεία υπαγορεύεται με βάση το μέγεθος, τον αριθμό και τη θέση του σιαλόλιθου, εάν η συντηρητική αντιμετώπιση είναι ανεπιτυχής.

Οι κινητές υπογνάθιοι λίθοι μεγέθους μικρότερου των 5 mm που βρίσκονται εντός του περιφερικού πόρου θα πρέπει αρχικά να υποβάλλονται σε θεραπεία με ενδοσκόπηση. Οι προσβεβλημένοι υπογνάθιοι λίθοι εντός του περιφερικού πόρου και οι πέτρες μεγαλύτεροι από 5 mm θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με σχισμή του διαστοματικού πόρου. Λίθοι μήκους 5 έως 7 mm εντός του εγγύς πόρου ή της λαγόνιας περιοχής θα πρέπει να λάβουν αρχική θεραπεία ενδοσκοπικά. Εάν αυτό είναι ανεπιτυχές ή ο λίθος επηρεαστεί, το επόμενο βήμα είναι μια διαστοματική χειρουργική προσέγγιση.

Η λιθοτριψία με εξωτερικό κρουστικό κύμα (ESWL) είναι μια επιλογή για μη ψηλαφητές πέτρες ή που απεικονίζονται με ενδοσκόπηση. Οι ενδοπαρεγχυματικές πέτρες μπορούν να εξαχθούν ενδοσκοπικά εάν είναι 5 έως 7 mm και οπτικοποιηθούν. Οι μεγαλύτερες πέτρες απαιτούν θεραπεία με διαστοματική σχισμή. Το ESWL ενδείκνυται για μικρότερες πέτρες που δεν είναι ψηλαφητές και δεν οπτικοποιούνται ενδοσκοπικά. Το ESWL είναι γενικά ανεπιτυχές για πέτρες μεγαλύτερες από 7 έως 10 mm. Η χειρουργική εκτομή του υπογνάθιου αδένα θα πρέπει να είναι η τελευταία λύση.

Οι πέτρες του σάλιου εντός του παρωτιδικού πόρου που έχουν μέγεθος μικρότερο από 7 mm και είναι κινητοί απαιτούν ενδοσκοπική αφαίρεση. Εάν η ενδοσκοπική αντιμετώπιση είναι ανεπιτυχής ή οι πέτρες έχουν επηρεαστεί, η λιθοτριψία με εξωτερικό κρουστικό κύμα θεωρείται η καταλληλότερη θεραπεία δεύτερης γραμμής με επακόλουθη ενδοσκοπική αφαίρεση των κατακερματισμένων λίθων. Η θεραπεία των λίθων του σάλιου που δεν ανταποκρίνονται στην εξωτερική λιθοτριψία κρουστικών κυμάτων γίνεται με συνδυασμένη διαδερμική και ενδοσκοπική προσέγγιση (υποθέτοντας ότι ο λίθος είναι ορατός με ενδοσκόπηση). Η χειρουργική εκτομή της παρωτίδας πρέπει να είναι η τελευταία λύση.