Περιαμυγδαλικό απόστημα

Εισαγωγή

Το περιαμυγδαλικό απόστημα, είναι η εντοπισμένη συλλογή πύου στον περιαμυγδαλικό χώρο μεταξύ της αμυγδαλικής κάψας και του ανώτερου συσφιγκτικού μυός.

Κλινική Ανατομία

Ο περιαμυγδαλικός χώρος αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό μεταξύ της ινώδους κάψουλας των αμυγδαλών της υπερώας έσω και του ανώτερου συσφιγκτικού μυός πλευρικά. Η πρόσθια και η οπίσθια αμυγδαλική κολόνα συμβάλλουν στα πρόσθια και οπίσθια όρια, αντίστοιχα. Δεδομένου ότι αυτός ο χώρος αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό, είναι πολύ ευαίσθητος στο σχηματισμό αποστήματος μετά από μόλυνση.

Αιτιολογία

Το περιαμυγδαλικό απόστημα εμφανίζεται συνήθως μετά από οξεία αμυγδαλίτιδα. Η λοιμώδης μονοπυρήνωση μπορεί επίσης να οδηγήσει σε σχηματισμό αποστήματος. Σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί de novo χωρίς προηγούμενο ιστορικό πονόλαιμο. Το κάπνισμα και η χρόνια περιοδοντική νόσος θα μπορούσαν επίσης να προκαλέσουν απόστημα.

Οι καλλιέργειες συνήθως αποκαλύπτουν βήτα-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Οι επόμενοι πιο συχνά εντοπιζόμενοι οργανισμοί περιλαμβάνουν σταφυλοκοκκικούς, πνευμονιόκοκκους και αιμοφιλικούς οργανισμούς. Σπάνια, μπορεί να υπάρχουν Lactobacillus και νηματώδεις μορφές όπως Actinomyces και Micrococcus. Τις περισσότερες φορές, η ανάπτυξη είναι μικτή, τόσο με αερόβιους όσο και με αναερόβιους οργανισμούς.

Επιδημιολογία

Το περιαμυγδαλικό απόστημα είναι μια συχνή λοίμωξη της περιοχής της κεφαλής και του τραχήλου. Με συχνότητα εμφάνισης περίπου 1 στις 10.000, είναι η πιο κοινή λοίμωξη στο βάθος της κεφαλής και του τραχήλου που εμφανίζεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

Είναι πιο συχνή στον εφηβικό πληθυσμό αν και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ομάδα. Δεν υπάρχει σεξουαλική ή φυλετική προδιάθεση. Το περιαμυγδαλικό απόστημα είναι σπάνιο κάτω των πέντε ετών.

Παθοφυσιολογία

Η ακριβής παθοφυσιολογία του σχηματισμού περιαμυγδαλικού αποστήματος παραμένει άγνωστη μέχρι σήμερα. Η πιο αποδεκτή θεωρία είναι ότι μια λοίμωξη αναπτύσσεται στην κρύπτα magna που στη συνέχεια εξαπλώνεται πέρα ​​από τα όρια της αμυγδαλικής κάψουλας, προκαλώντας αρχικά περιαμυγδαλίτιδα και στη συνέχεια εξελισσόμενη σε περιαμυγδαλικό απόστημα.

Ένας άλλος προτεινόμενος μηχανισμός είναι η νέκρωση και ο σχηματισμός πύου στην περιοχή της κάψας που στη συνέχεια αποφράσσει τους ιστούς αδένες, με αποτέλεσμα το σχηματισμό αποστήματος. Αυτοί είναι μικροί σιελογόνοι αδένες στον περιαμυγδαλικό χώρο που είναι υπεύθυνοι για τον καθαρισμό των υπολειμμάτων από την αμυγδαλή περιοχή. Η εμφάνιση περιαμυγδαλικού αποστήματος σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αμυγδαλεκτομή υποστηρίζει περαιτέρω αυτή τη θεωρία.

Ιστορία και Φυσική

Ο ασθενής παραπονείται κυρίως για προοδευτικά αυξανόμενο πόνο στο λαιμό που είναι συνήθως μονόπλευρος. Μπορεί να αναφέρεται πόνος στο αυτί στην ίδια πλευρά. Υπάρχει σχετιζόμενη οδυνοφαγία (επώδυνη κατάποση), η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται τόσο σοβαρή που ο ασθενής δεν μπορεί να καταπιεί το σάλιο του. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την κακή στοματική υγιεινή και τη στοματική σήψη που προκαλεί δυσοσμία του στόματος (δύσωμη αναπνοή). Καθώς το μέγεθος του αποστήματος εξελίσσεται, μπορεί να οδηγήσει σε πνιγμό της ομιλίας ή φωνή "καυτής πατάτας". Ο πόνος στον αυχένα αναπτύσσεται δευτερογενώς σε φλεγμονώδεις αυχενικούς λεμφαδένες. Ο τρισμός (αδυναμία ανοίγματος του στόματος) ποικίλης βαρύτητας εμφανίζεται σχεδόν σε κάθε περίπτωση λόγω φλεγμονής των πτερυγοειδών μυών, οι οποίοι βρίσκονται κοντά στους ανώτερους συσταλτικούς μυς. Άλλα συνοδά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν πυρετό με ρίγη και ρίγη, κακουχία, πόνους στο σώμα, πονοκέφαλο, ναυτία και δυσκοιλιότητα.

Καθώς η φλεγμονή προχωρά, ένα απόστημα μπορεί να επεκταθεί στον παραφαρυγγικό και προσπονδυλικό χώρο, προκαλώντας αναπνευστική δυσχέρεια.

Κατά την εξέταση, ο ασθενής είναι συνήθως άσχημη και εμπύρετος. Η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλλει από οξεία αμυγδαλίτιδα με ελάχιστη μονόπλευρη φαρυγγική διόγκωση έως αφυδάτωση και σήψη. Σε τοπική εξέταση, υπάρχει τρισμός διαφορετικού βαθμού. Η αμυγδαλή βρίσκεται ωθημένη προς τα κάτω και μεσαία. ασπρίζει κατά την εφαρμογή ελαφριάς πίεσης. Η ουλίτιδα είναι πρησμένη και οιδηματώδης και ωθείται προς την αντίθετη πλευρά. Υπάρχει μια διόγκωση στη μαλακή υπερώα και στην πρόσθια αμυγδαλή κολόνα. Μπορεί να παρατηρηθεί βλεννογόνος πάνω από την αμυγδαλή περιοχή.

Παρατηρείται αυχενική λεμφαδενοπάθεια, συνήθως στους σφαγιτιδικές λεμφαδένες.

Εκτίμηση

Η διάγνωση του περιαμυγδαλικού αποστήματος γίνεται συνήθως κλινικά με οποιοδήποτε από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• Μονόπλευρη διόγκωση της περιαμυγδαλικής περιοχής
• Οξεία αμυγδαλίτιδα που δεν επιλύεται με επίμονη μονόπλευρη διεύρυνση αμυγδαλών
• Ένα εξόγκωμα στη μονόπλευρη μαλακή υπερώα με πρόσθια μετατόπιση της ομόπλευρης αμυγδαλής

Εργαστηριακά

• Πλήρης εξέταση αίματος  και ηλεκτρολύτες
• Δοκιμή ετερόφιλων αντισωμάτων (για να αποκλειστεί η υποψία λοιμώδους μονοπυρήνωσης)
• Ευαισθησία καλλιέργειας πύου από αναρρόφηση με βελόνα του αποστήματος

Μπορεί να απαιτείται καλλιέργεια αίματος C-αντιδρώσας πρωτεΐνης σε ασθενείς που παρουσιάζουν χαρακτηριστικά σήψης

Ακτινολογικές Έρευνες

• Ακτινογραφία του μαλακού ιστού του λαιμού
• Απαιτείται αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό σε πολύ νεαρό ασθενή όπου η κλινική διάγνωση ή σε περιπτώσεις με άλλες επιπλοκές όπως η ανάπτυξη παραφαρυγγικού ή οπισθοφαρυγγικού αποστήματος δεν είναι εφικτή.

Το ενδοστοματικό υπερηχογράφημα είναι μια απλή, μη επεμβατική μέθοδος απεικόνισης που προτείνεται για τη διαφοροποίηση της περιαμυγδαλίτιδας από ένα περιαμυγδαλικό απόστημα. Μια άλλη σημαντική χρήση είναι ο ακριβής εντοπισμός της θέσης για παροχέτευση αποστήματος.

Θεραπεία / Διαχείριση

Ο ασθενής νοσηλεύεται. Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ξεκινά, καθώς ο ασθενής είναι συνήθως αφυδατωμένος.

Ένα κατάλληλο ενδοφλέβιο αντιβιοτικό ξεκινά. Το αντιβακτηριακό φάσμα θα πρέπει να περιλαμβάνει gram-θετικά, gram-αρνητικά και αναερόβια. Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα εμπειρικά αντιβιοτικά είναι πενικιλίνες όπως η αμπικιλλίνη/αμοξικιλλίνη σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη. Ο ασθενής μετατοπίζεται σε από του στόματος αντιβιοτικά μόλις βελτιωθεί και μπορεί να ανεχθεί από το στόμα.

Χορηγούνται αναλγητικά και αντιπυρετικά για την ανακούφιση του πόνου και του πυρετού.

Ο ρόλος των στεροειδών είναι αμφιλεγόμενος. Μια μελέτη δείχνει ότι μια εφάπαξ δόση ενδοφλέβιας δεξαμεθαζόνης μειώνει την παραμονή στο νοσοκομείο και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.

Αυτά τα συντηρητικά μέτρα μπορούν να θεραπεύσουν την περιαμυγδαλίτιδα. Ωστόσο, για το περιαμυγδαλικό απόστημα, η παροχέτευση είναι απαραίτητη μαζί με την ιατρική αντιμετώπιση.

Χειρουργική Διαχείριση

Η αναρρόφηση με βελόνα ευρείας οπής εξυπηρετεί τόσο διαγνωστικούς όσο και θεραπευτικούς σκοπούς. Το αναρροφημένο πύον μπορεί να αποσταλεί για ευαισθησία καλλιέργειας και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να μην απαιτείται περαιτέρω τομή και παροχέτευση.

Η ενδοστοματική τομή και η παροχέτευση γίνονται σε καθιστή θέση για να αποτραπεί η εισρόφηση πύου. Ο βλεννογόνος του στόματος και του λάρυγγα αναισθητοποιείται με σπρέι λιδοκαΐνης 10%. Η τομή δίνεται στο σημείο της μέγιστης διόγκωσης πάνω από τον άνω πόλο της αμυγδαλής. Μια άλλη εναλλακτική θέση για τομή είναι πλάγια στο σημείο ένωσης της πρόσθιας κολόνας με μια γραμμή που τραβιέται μέσα από τη βάση της ουλής. Η  λαβίδα κόλπων εισάγεται για να σπάσουν οι βλεννογόνοι. Το άνοιγμα που δημιουργείται αφήνεται ανοιχτό για να αποστραγγιστεί και ο ασθενής καλείται να κάνει γαργάρες με διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Αυτό βοηθά στην αυτο-αποστράγγιση του συσσωρευμένου υλικού.

Σε μη συνεργάσιμους, νεαρούς ασθενείς ή σε αυτούς που επηρεάζονται σε ασυνήθιστη θέση, η διαδικασία μπορεί να χρειαστεί να γίνει με γενική αναισθησία.