Παρωτιδεκτομή

Εισαγωγή

Η παρωτειδεκτομή είναι η μερική ή πλήρης αφαίρεση του παρωτιδικού αδένα και μπορεί να ενδείκνυται για διάφορους λόγους που μπορεί να περιλαμβάνουν φλεγμονώδεις καταστάσεις, ορισμένες μολυσματικές διεργασίες, συγγενείς δυσπλασίες και καλοήθη ή κακοήθη νεοπλάσματα. Ανεξάρτητα από την ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, η παρωτειδεκτομή είναι μια σχολαστική διαδικασία που απαιτεί έμπειρους χειρουργούς, ιδιαίτερα λόγω της σχέσης του αδένα με το νεύρο του προσώπου.
Επομένως, η αναγνώριση και η διατήρηση του προσωπικού νεύρου είναι τα πιο κρίσιμα βήματα κατά τη διάρκεια της διαδικασίας (δεύτερο μόνο μετά την ογκολογική ασφάλεια στην περίπτωση γνωστής κακοήθειας). Δίνεται έμφαση στην ταυτοποίηση επειδή, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η προεγχειρητική πρόβλεψη της σχέσης του όγκου με το νεύρο δεν είναι δυνατή με μεγάλη ακρίβεια, εκτός εάν υπάρχει ήδη παράλυση του προσώπου πριν από την παρέμβαση.

Ανατομία και φυσιολογία

Η παρωτίδα είναι ο μεγαλύτερος κύριος σιελογόνος αδένας. Οριοθετείτε από τον μασητήρα μυ προς τα εμπρός, το ζυγωματικό τόξο προς τα πάνω, την πρόσθια όψη του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός κάτω και τον έξω ακουστικό πόρο οπίσθια. Ο αδένας χωρίζεται ουσιαστικά σε επιφανειακούς και εν τω βάθει λοβούς από το νεύρο του προσώπου. Ο επιφανειακός λοβός είναι πλάγιος. το νεύρο του προσώπου και ο εν τω βάθει λοβός εκτείνονται έσω μέσα στον παραφαρυγγικό χώρο. Ωστόσο, αυτή η διαίρεση δεν είναι ανατομική αφού δεν υπάρχει πραγματικό εμβρυολογικό ή περιτονιακό επίπεδο μεταξύ του pars superficialis και του pars profunda.
Η παρωτίδα περικλείεται από μια επιμήκυνση της βαθιάς αυχενικής περιτονίας, η οποία διαιρείται σε ένα βαθύ και επιφανειακό στρώμα για να περιβάλλει τον αδένα. Η επιφανειακή περιτονία εκτείνεται από το μασητήρα και το SCM μέχρι το ζυγωματικό τόξο. Το επιφανειακό μυοαπονευρωτικό σύστημα (SMAS) εκτείνεται από το πλατύσμα έως την επιφανειακή κροταφική περιτονία προς τα άνω. Βρίσκεται επιφανειακά στην παρωτιδική περιτονία και δεν πρέπει να συγχέεται με αυτήν.

Ο πόρος της παρωτίδας (αγωγός του Stenson) εξέρχεται από τον αδένα προς τα εμπρός και ακολουθεί πορεία περίπου 1 cm κάτω και παράλληλη προς το ζυγωματικό τόξο. Αφού διασχίσει τον μασητήρα, τρυπάει τον παρειμικό μυ και εισέρχεται στη στοματική κοιλότητα που βλέπει προς τον δεύτερο γομφίο της άνω γνάθου. Οι σιελογόνες εκκρίσεις της παρωτίδας είναι πιο ορώδεις σε αντίθεση με τον υπογνάθιο αδένα, ο οποίος εκκρίνει ένα πιο μικτό ορογόνο/βλεννογόνο σάλιο. Αυτό πιστεύεται ότι εξηγεί την υψηλότερη συχνότητα σιαλολιθίασης εντός του υπογνάθιου αδένα.

Η σχετική ανατομία του προσωπικού νεύρου περιορίζεται στο εξώτερο τμήμα του. Μετά την έξοδο από το στυλομαστοειδή τρήμα, ο κύριος κορμός του νεύρου του προσώπου χωρίζεται στο pes anserinus  σε δύο υποδιαιρέσεις: την κροταφοπροσωπική διακλάδωση σε μετωπιαίους, ζυγωματικούς και παρειακούς κλάδους και τον αυχενικό του προσώπου που δημιουργεί τους περιθωριακούς κλάδους της κάτω γνάθου και του τραχήλου της μήτρας. . Η πορεία του κροταφικού κλάδου μπορεί να προβλεφθεί χρησιμοποιώντας επιφανειακά ορόσημα όπως περιγράφεται από τους Pitanguy et al.: μια γραμμή που ξεκινά από ένα σημείο 0,5 cm κάτω από τον τράγο προς την κατεύθυνση του φρυδιού, περνώντας 1,5 cm πάνω από το πλάγιο άκρο του φρυδιού.
Ο μεσαίος κλάδος του προσωπικού νεύρου (ζυγωματικό/παρειακό) μπορεί να αναγνωριστεί στο σημείο του Zuker, το οποίο βρίσκεται στο μέσο της γραμμής που τραβιέται από τη ρίζα της έλικας και την πλάγια οπή του στόματος με ακρίβεια 6 mm  Σημειώστε ότι ο στοματικός κλάδος συνοδεύει τον πόρο του Stenson πάνω από τον μασητήρα μυ. Ο περιθωριακός κλάδος της κάτω γνάθου βρίσκεται αμέσως σε ένα επίπεδο βαθιά στο πλάτυσμα σε κοντινή απόσταση από το κάτω όριο της κάτω γνάθου. Στην πορεία του τρέχει επιφανειακά στα αγγεία του προσώπου. Η οπισθογνάθια φλέβα ταξιδεύει μέσω της παρωτίδας ακριβώς βαθιά στο νεύρο του προσώπου. Δεδομένου ότι το νεύρο του προσώπου δεν μπορεί να ανιχνευθεί σε αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία, η οπισθογναθική φλέβα χρησιμεύει ως χρήσιμο ακτινολογικό ορόσημο για τους επιφανειακούς και εν τω βάθει λοβούς του αδένα.
Με την εμφάνιση της μαγνητικής τομογραφίας 3 Tesla, η απεικόνιση του ενδοπαρωτιδικού προσωπικού νεύρου είναι περιστασιακά δυνατή. Ωστόσο, υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με την ακρίβεια και την αναπαραγωγιμότητα, ιδιαίτερα στο πλαίσιο των νεοπλασμάτων της παρωτίδας.

Ενδείξεις

Με διαφορά, η πιο κοινή ένδειξη για παρωτειδεκτομή είναι η αφαίρεση νεοπλάσματος. Στο 75% έως 80% των περιπτώσεων, αυτά τα νεοπλάσματα είναι καλοήθη και πρωτοπαθούς παρωτιδικής προέλευσης. Το πλειομορφικό αδένωμα και οι όγκοι Warthin αντιπροσωπεύουν την πλειοψηφία των όγκων, με το πλειομορφικό αδένωμα να αντιπροσωπεύει τον πιο κοινό καλοήθη όγκο παρωτίδας. Από τους κακοήθεις όγκους, το βλεννοεπιδερμοειδές και το αδενοειδές κυστικό καρκίνωμα είναι οι δύο πιο συχνοί πρωτοπαθείς όγκοι παρωτίδας, με αυτή τη σειρά. Η μετάσταση από ένα δερματικό πρωτοπαθές αντιπροσωπεύει την πιο κοινή παρωτιδική κακοήθεια σε ορισμένες σειρές, ιδίως στην Αυστραλία.
Η χρόνια παρωτίτιδα και η υποτροπιάζουσα σιαλαδενίτιδα μπορούν να εξυπηρετηθούν με παρωτειδεκτομή όταν η ιατρική θεραπεία και η σιαλοενδοσκόπηση αποτύχουν ή δεν είναι διαθέσιμες. Άλλες ενδείξεις περιλαμβάνουν κοκκιώματα καζεϊνοποίησης, τοξοπλάσμωση, κύστη διακλαδωτής σχισμής, συμπτωματική λεμφοεπιθηλιακή κύστη ή φυματίωση.

Οι τύποι χειρουργικής παρωτίδας περιλαμβάνουν:

Εξωκαψική ανατομή: το νεύρο του προσώπου δεν αναγνωρίζεται. η εκτομή του όγκου γίνεται με τη βοήθεια ενός μόνιτορ του προσωπικού νεύρου (συζήτηση πέρα ​​από το πεδίο αυτού του κεφαλαίου), που χρησιμοποιείται για καλοήθεις βλάβες που δεν είναι πλειομορφικό αδένωμα.

Μερική/επιφανειακή παρωτειδεκτομή: ο όγκος εκτομείται με περιχειρίδα παρωτιδικού ιστού ενώ ταυτοποιείται και διατηρείται το νεύρο του προσώπου. χρησιμοποιείται για καλοήθεις βλάβες και λεμφαδένες μετάσταση στον επιφανειακό λοβό.

Ολική παρωτειδεκτομή: αφαιρείται ολόκληρος ο αδένας με ταυτοποίηση και διατήρηση του προσωπικού νεύρου. Χρησιμοποιείται για επιθετικούς κακοήθεις όγκους, όγκους εν τω βάθει λοβού, εκτομή φρουρού λεμφαδένα όταν εντοπίζεται στον εν τω βάθει λοβό, αγγειακές δυσπλασίες ή σε μεγάλους όγκους όπου η διάκριση μεταξύ επιφανειακών και εν τω βάθει λοβών είναι ασαφής.

Ριζική παρωτειδεκτομή: αφαιρείται ολόκληρος ο αδένας, συμπεριλαμβανομένου του νεύρου του προσώπου, που χρησιμοποιείται κυρίως όταν η προεγχειρητική παράλυση του προσώπου είναι καλά τεκμηριωμένη ή όταν εμφανίζεται περιφερειακή προσβολή του νεύρου από κακοήθη όγκο. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ταυτόχρονη μεταμόσχευση νεύρων ή άλλες διαδικασίες αναζωογόνησης προσώπου.

Ο ασθενής πρέπει να συμβουλευτεί το γιατρό του πριν από τη χειρουργική επέμβαση για τον κίνδυνο προσωρινής ή μόνιμης παράλυσης του προσώπου, την ανάγκη για παροχέτευση αναρρόφησης, συμπιεστικό επίδεσμο και την πιθανότητα αισθητικής παραμόρφωσης του περιγράμματος στο σημείο της επέμβασης.