Οπισθοφαρυγγικό Απόστημα

Το οπισθοφαρυγγικό απόστημα είναι μια ασυνήθιστη αλλά δυνητικά απειλητική για τη ζωή διάγνωση. Αυτή η ασθένεια είναι πιο συχνή σε παιδιά κάτω των πέντε ετών, αλλά εμφανίζεται και σε ενήλικες. Συνήθως οι ασθενείς ηλικίας κάτω των πέντε ετών έχουν μια προηγούμενη λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού που οδηγεί σε πυώδη τραχηλική λεμφαδενίτιδα και τελικά σε οπισθοφαρυγγικό απόστημα.

Σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, ένα οπισθοφαρυγγικό απόστημα μπορεί να προκληθεί από τραύμα στον οπίσθιο φάρυγγα, το οποίο οδηγεί σε ενοφθαλμισμό του οπισθοφαρυγγικού χώρου και οδηγεί σε σχηματισμό αποστήματος. Οι πρωτογενείς λοιμώξεις των αμυγδαλών και της οδοντοφυΐας μπορούν επίσης να εξελιχθούν σε οπισθοφαρυγγικά αποστήματα, αν και πιο συχνά σε περιαμυγδαλικά (Quinsy) ή παραφαρυγγικά αποστήματα, αντίστοιχα. Η άμεση επέκταση από σπονδυλική δισκίτιδα ή οστεομυελίτιδα είναι επίσης μια σπάνια αιτία οπισθοφαρυγγικού αποστήματος. Καθώς ένα οπισθοφαρυγγικό απόστημα μεγαλώνει σε μέγεθος, μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών και ασφυξία.

Η θεραπεία του οπισθοφαρυγγικού αποστήματος κυμαίνεται από παρατεταμένους κύκλους ενδοφλέβιας χορήγησης αντιβιοτικών έως χειρουργική τομή και παροχέτευση.

Αιτιολογία

Υπάρχουν τρία στρώματα της περιτονίας και τρεις χώροι όπου μπορεί να συγκεντρωθεί αιμάτωμα ή μόλυνση και να οδηγήσει σε συμβιβασμό των αεραγωγών. Αυτά τα στρώματα και τα διαστήματα, που παρατίθενται με την πρόσθια προς την οπίσθια σειρά, είναι (1) η στοματική περιτονία, ο οπισθοφαρυγγικός χώρος, (2) η περιτονία του προβολέα, ο χώρος "κίνδυνος" του άλαρ και (3) η προσπονδυλική περιτονία, ο προσπονδυλικός χώρος.

Ο οπισθοφαρυγγικός χώρος εκτείνεται κρανιοουραίως από τη βάση του κρανίου μέχρι το οπίσθιο μεσοθωράκιο. Το οπισθοφαρυγγικό απόστημα είναι μια πυώδης συλλογή εντός αυτού του χώρου..

Ο οπισθοφαρυγγικός χώρος περιέχει αλυσίδες λεμφαδένων που παροχετεύουν τον ρινοφάρυγγα, τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις, τους οπίσθιους παραρρίνιους κόλπους και το μέσο αυτί. Αυτές οι αλυσίδες λεμφαδένων είναι παρούσες σε μικρά παιδιά, αλλά ατροφούν και εμπλέκονται συνήθως στην ηλικία των τεσσάρων έως πέντε ετών. Στο μισό των περιπτώσεων οπισθοφαρυγγικού αποστήματος, οι ασθενείς αναφέρουν μια προηγούμενη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού οδηγούν σε πυώδη αδενίτιδα αυτών των οπισθοφαρυγγικών λεμφαδένων και τελικά σχηματισμό αποστήματος.

Το τραύμα στον οπίσθιο φάρυγγα που οδηγεί σε οπισθοφαρυγγική μόλυνση και τελικά σχηματισμό αποστήματος είναι τυπικά η αιτιολογία του οπισθοφάρυγγα αποστήματος σε ενήλικες και μεγαλύτερα παιδιά. Το ένα τέταρτο των οπισθοφαρυγγικών αποστημάτων αποδίδεται στο τραύμα του οπίσθιου φάρυγγα με αποτέλεσμα τον ενοφθαλμισμό του οπισθοφαρυγγικού χώρου, κυτταρίτιδα, σχηματισμό φλεγμονών και τελικά οπισθοφαρυγγικό απόστημα.

Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη του οπισθοφαρυγγικού χώρου περιλαμβάνουν κακή στοματική υγιεινή, διαβήτη, ανοσοκαταστολή και χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση.

Επιδημιολογία

Το οπισθοφαρυγγικό απόστημα εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά ηλικίας μεταξύ δύο και τεσσάρων ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία.

Τα μισά από τα οπισθοφαρυγγικά αποστήματα πιστεύεται ότι αποδίδονται σε προηγούμενες λοιμώξεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού που οδηγούν σε οπισθοφαρυγγική πυώδη λεμφαδενίτιδα και τελικά σχηματισμό αποστήματος.

Το ένα τέταρτο των οπισθοφαρυγγικών αποστημάτων αποδίδεται σε οπισθοφαρυγγικό τραύμα, το οποίο οδηγεί σε ενοφθαλμισμό του οπισθοφαρυγγικού χώρου με αποτέλεσμα το σχηματισμό αποστήματος.

Ιστορικό – Κλινική εξέταση

Το πρώιμο οπισθοφαρυγγικό απόστημα εμφανίζεται παρόμοια με τη μη επιπλεγμένη φαρυγγίτιδα. Πτυχές του ιστορικού ενός ασθενούς που ανησυχούν για πρώιμο οπισθοφαρυγγικό απόστημα θα ήταν προγενέστερη λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού ή τραύμα στον οπίσθιο φάρυγγα. Καθώς αυτή η λοίμωξη εξελίσσεται, τα συμπτώματα που σχετίζονται με την απόφραξη του ανώτερου πεπτικού συστήματος γίνονται πιο εμφανή και συνήθως εξελίσσονται με την πάροδο των ημερών. Τα ακόλουθα είναι κόκκινα σημάδια στο ιστορικό ενός ασθενούς που θα πρέπει να είναι ανησυχητικά για απόφραξη του ανώτερου αεροπεπτικού:

• Δυσφαγία,
• Οδυνοφαγία,
• Αδυναμία ανοχής εκκρίσεων από το στόμα,
• Δυσκαμψία του αυχένα,
• Torticollis,
• Άρνηση επέκτασης του λαιμού λόγω πόνου ή ενόχλησης,
• Αλλαγή στη φωνή, «καυτή φωνή πατάτας», πνιχτή φωνή,
• Τρισμός,
• Οίδημα αυχένα, αυχενική λεμφαδενοπάθεια
• Πόνος στο στήθος (μεσοθωρακική επέκταση)
• Αναπνευστική δυσχέρεια.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν οπισθοφαρυγγικά αποστήματα είναι συνήθως εμπύρετοι. Στην αρχή της νόσου, οι ασθενείς μπορεί να έχουν μόνο ήπιο έως μέτριο φαρυγγικό ερύθημα και άρνηση να ανεχθούν οτιδήποτε από το στόμα. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, το φαρυγγικό ερύθημα και το οίδημα θα γίνονται πιο εμφανή και οι ασθενείς δεν θα μπορούν να ανεχθούν ακόμη και τις στοματικές εκκρίσεις τους. Οι ασθενείς συνήθως θα έχουν ακραία ενόχληση με την επέκταση του αυχένα και συχνά θα προτιμούν να κρατούν τον λαιμό τους σε κάμψη, σε αντίθεση με την επιγλωττίτιδα, όπου οι ασθενείς κρατούν κατά προτίμηση τον λαιμό τους σε έκταση.

Ο στοματοφάρυγγας ενός ασθενή με ύποπτο οπισθοφάρυγγα μόνο απόστημα θα πρέπει να εξετάζεται διεξοδικά με ψηλάφηση ή ανίχνευση από κλινικούς ιατρούς με εμπειρία στην επείγουσα αντιμετώπιση των αεραγωγών. Η ρήξη του αποστήματος μπορεί να συμβεί κατά την εξέταση του οπίσθιου φάρυγγα, οδηγώντας σε εισρόφηση και πιθανή ασφυξία.

Εκτίμηση

Τα εργαστήρια, συμπεριλαμβανομένης της πλήρους αιματολογικής εξέτασης, των αιμοκαλλιεργειών και των προεγχειρητικών εργαστηρίων, είναι απαραίτητα εάν υπάρχει υποψία οπισθοφαρυγγικού αποστήματος. Θα πρέπει να λαμβάνονται τόσο αερόβιες όσο και αναερόβιες καλλιέργειες αίματος. Σε ασθενείς με οπισθοφαρυγγικό απόστημα, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι μεγαλύτερος από 12.000 στο 91% των ατόμων.

Οι πλευρικές ακτινογραφίες τραχήλου είναι συνήθως η απεικονιστική μελέτη εκλογής στην αρχική αξιολόγηση του ύποπτου οπισθοφάρυγγα αποστήματος, ειδικά σε μικρά παιδιά. Οι πλευρικές ακτινογραφίες τραχήλου έχουν το πλεονέκτημα της χαμηλότερης έκθεσης σε ακτινοβολία και τείνουν να γίνονται καλύτερα ανεκτές από ασθενείς που παρουσιάζουν σημάδια δυσλειτουργίας των αεραγωγών. Όταν υπάρχει οπισθοφαρυγγική λοίμωξη, το βάθος του προσπονδυλικού χώρου θα αυξηθεί στην πλάγια ακτινογραφία αυχένα. Σε υγιή άτομα, το ανώτερο όριο του φυσιολογικού προσπονδυλικού χώρου είναι 7 mm στο C2 και 14 mm στο C6 στα παιδιά. Σε υγιείς ενήλικες, το ανώτερο όριο του φυσιολογικού προσπονδυλικού χώρου είναι 7 mm στο C2 και 2 mm στο C6. Ένα πλάτος 30 mm στο C6 υποδηλώνει συλλογή αποστήματος.

Επιπλέον, οι ασθενείς που παρουσιάζουν μια βεβαρημένη κατάσταση  για οπισθοφαρυγγικό απόστημα, το οποίο επίσης αναφέρει πόνο στο στήθος, θα πρέπει να υποβληθούν σε ακτινογραφία θώρακος για να διερευνηθεί η συμμετοχή του μεσοθωρακίου.

Η αξονική τομογραφία αυχένα με ενδοφλέβια σκιαγραφική είναι η πιο οριστική μέθοδος απεικόνισης για την αξιολόγηση ασθενών με οπισθοφάρυγγα απόστημα. Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση αεραγωγού εάν παρουσιαστεί απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού.

Θεραπεία

Όλοι οι ασθενείς που παρουσιάζουν επιβεβαιωμένη διάγνωση οπισθοφαρυγγικής λοίμωξης απαιτούν εισαγωγή στο νοσοκομείο, ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και ωτορινολαρυγγολόγο. Η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να καλύπτει οργανισμούς του ανώτερου αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένων των αναερόβιων οργανισμών. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν δυσλειτουργία των αεραγωγών θα πρέπει να υποβληθούν σε άμεση χειρουργική τομή και παροχέτευση για την ανακούφιση από την απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών τους.

Σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια ή δυσλειτουργία των αεραγωγών, η αντιμετώπιση ξεκινά τυπικά με μια δοκιμή 24 έως 48 ωρών ενδοφλέβιας αντιβιοτικής θεραπείας. Μετά από 24 έως 48 ώρες αντιβιοτικής θεραπείας, η ανάγκη για χειρουργική τομή και παροχέτευση θα επανεκτιμηθεί από  ωτορινολαρυγγολόγο. Παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με αυξημένη ανάγκη για χειρουργική τομή και παροχέτευση περιλαμβάνουν απόστημα με επιφάνεια διατομής μεγαλύτερη από 2 cm και συμπτώματα για περισσότερες από δύο ημέρες. Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι οι ασθενείς που παρουσιάζουν ώριμα αποστήματα μεγαλύτερα από 3 cm επωφελούνται από χειρουργική επέμβαση πριν από 24 έως 48 ώρες αντιβιοτικής θεραπείας.

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να έχουν προσεκτική παρακολούθηση των αεραγωγών όταν υποβάλλονται σε θεραπεία οπισθοφαρυγγικού αποστήματος, ιδιαίτερα κατά τις πρώτες 24 έως 48 ώρες της θεραπείας.

Η αρχική αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει είτε αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη (50 mg/kg κάθε 6 ώρες) είτε κλινδαμυκίνη (15 mg/kg κάθε 8 ώρες). Εάν οι ασθενείς φαίνονται σηπτικοί ή δεν ανταποκρίνονται στην αρχική αντιβιοτική θεραπεία, θα πρέπει επίσης να χορηγηθεί βανκομυκίνη ή λινεζολίδη. Η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρις ότου οι ασθενείς βελτιωθούν κλινικά και εμπύρετοι για 24 ώρες. Αφού οι ασθενείς επιδείξουν κλινική βελτίωση και παραμείνουν άπυρετοι, μπορεί να περάσουν σε από του στόματος αντιβιοτικά. Η αμοξικιλλίνη-κλαβουλανική (45 mg/kg κάθε 12 ώρες) ή η κλινδαμυκίνη (13 mg/kg κάθε 8 ώρες) είναι αποδεκτά από του στόματος σχήματα. Τα από του στόματος αντιβιοτικά θα πρέπει να συνταγογραφούνται για 14 ημέρες και ο ασθενής μπορεί να πάρει εξιτήριο στο σπίτι με αυστηρές προφυλάξεις επιστροφής.

Επιπλοκές

• Απόφραξη των αεραγωγών,
• Διάβρωση των βρόγχων,
• Μεσοθωρακίτιδα,
• Σήψη,
• Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας,
• Παράλυση κρανιακών νεύρων,
• Διάτρηση οισοφάγου,
• Διάβρωση στην καρωτίδα ή τη σφαγίτιδα φλέβα,
• Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.

Μετεγχειρητική και Αποκαταστατική Φροντίδα

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς θα πρέπει να διατηρούνται NPO μέχρι να υποχωρήσουν όλα τα σημεία του αποστήματος. Απαιτείται στενή παρακολούθηση του ασθενούς σε μονάδα ΜΕΘ αρχικά για παρακολούθηση αεραγωγών. Αρχικά ξεκινούν ενδοφλέβια αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και απαιτείται η τοποθέτηση εναλλακτικών μέσων εντερικής σίτισης. Μόλις ο ασθενής σταθεροποιηθεί, μπορεί να μεταβεί σε εντερικά αντιβιοτικά κατευθυνόμενα από καλλιέργεια.