Μαστοειδεκτομή

Η μαστοειδεκτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση του κροταφικού οστού που ανοίγει τα μεταωτικά κύτταρα αέρα αφαιρώντας τα λεπτά οστικά χωρίσματα μεταξύ τους. Κάθε μαστοειδεκτομή είναι μοναδική λόγω των μεταβλητών προτύπων πνευματοποίησης του κροταφικού οστού. Η παθολογία μπορεί επίσης να περιορίσει την πνευματοποίηση των μαστοειδών κυττάρων και να περιπλέξει περαιτέρω τη διαδικασία της μαστοειδεκτομής.

Ανατομία και φυσιολογία

Η γνώση της ανατομίας του κροταφικού οστού είναι ένα κρίσιμο και απαραίτητο προσόν για την ασφαλή διεξαγωγή της μαστοειδούς χειρουργικής. Το κροταφικό οστό συνδέεται με τα βρεγματικά, τα ινιακά, τα ζυγωματικά και τα σφηνοειδή οστά. Μπορεί να περιγραφεί ως πυραμιδικό οστό με την κορυφή να δείχνει προς την πρόσθια κατεύθυνση.

Υπάρχουν τρεις κύριες υποδιαιρέσεις του κροταφικού οστού: το πετρώδες, το πλακώδες και το μαστοειδές. Διαισθητικά, η μαστοειδεκτομή περιλαμβάνει τη δημιουργία μιας ανοιχτής κοιλότητας μέσα στο μαστοειδές τμήμα του κροταφικού οστού. Το πρόσθιο όριο της μαστοειδούς κοιλότητας οριοθετείται από τον οπίσθιο οστέινο ακουστικό πόρο. Η σπονδυλική στήλη του Henle είναι ένα σημαντικό ορόσημο που βρίσκεται στο οπίσθιο άνω πλάγιο άκρο του ακουστικού πόρου, το οποίο σηματοδοτεί το επίπεδο του άντρου του μαστοειδούς. Το άνω όριο της μαστοειδούς κοιλότητας σημειώνεται με την κροταφική γραμμή. Η κροταφική γραμμή βρίσκεται στο κατώτερο όριο του κροταφικού μυός και προσεγγίζει το επίπεδο του μεσαίου βόθρου. Το οπίσθιο όριο της μαστοειδούς κοιλότητας περιορίζεται από τον σιγμοειδές κόλπο.
Στο έσω, το διάφραγμα Koerner είναι ένα επίπεδο ράφι οστού, βαθιά μέχρι τα επιφανειακά μαστοειδικά κύτταρα, το οποίο σηματοδοτεί το όριο μεταξύ του πετρώδους και του πλακώδους τμήματος του κροταφικού οστού. Περαιτέρω μεσαία, ο πλευρικός ημικυκλικός σωλήνας, καθώς και το μαστοειδές άντρο, είναι αξιόπιστα ορόσημα που μπορούν να βοηθήσουν τους χειρουργούς να εκτιμήσουν το βάθος της ανατομής σε σχέση με το χώρο του μέσου αυτιού.

Υπάρχουν πολλαπλές ενδείξεις για μαστοειδεκτομή. Η κοινή φιλοσοφία στη χειρουργική μαστοειδών είναι η δημιουργία ενός ασφαλούς και στεγνού αυτιού. Οι κύριες ενδείξεις για τη διενέργεια μαστοειδεκτομής περιλαμβάνουν την οξεία μαστοειδίτιδα, τη χρόνια μαστοειδίτιδα με τα συνέπειά της και το χολοστεάτωμα. Η μαστοειδεκτομή μπορεί να γίνει σε συντονισμό με την τοποθέτηση σωλήνα τυμπανοστομίας σε ασθενείς με επιπλοκές χρόνιας μέσης ωτίτιδας ή οξείας μέσης ωτίτιδας.
Η μαστοειδεκτομή χρησιμεύει επίσης ως βασική χειρουργική προσέγγιση για πολλές ωτολογικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της λαβυρινθεκτομής, της χειρουργικής του ενδολεμφικού σάκου, της χειρουργικής του νεύρου του προσώπου, της κοχλιακής εμφύτευσης, των βλαβών της πετρώδους κορυφής και των όγκων της πλάγιας βάσης του κρανίου.

Γενικά, υπάρχουν δύο κύριοι τύποι μαστοειδεκτομής: το τοίχωμα του καναλιού προς τα πάνω και το τοίχωμα του καναλιού προς τα κάτω. Η μαστοειδεκτομή με τοίχωμα του καναλιού διατηρεί τον οπίσθιο οστέινο έξω ακουστικό πόρο, ο οποίος διαχωρίζει τον ακουστικό πόρο από τη μαστοειδή κοιλότητα. Τυπικά, οι ασθενείς θα υποβληθούν σε μαστοειδεκτομή τοιχώματος καναλιού για το αρχικό επεισόδιο οξείας μαστοειδίτιδας. Οι μαστοειδεκτομές κάτω από το τοίχωμα του καναλιού προορίζονται συνήθως για ασθενείς που είχαν επίμονη χρόνια μέση ωτίτιδα ή υποτροπιάζον χολοστεάτωμα.
Η τελική απόφαση σχετικά με το είδος της διαδικασίας που θα πραγματοποιηθεί εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της εγγενούς ανατομίας, της συνολικής έκτασης της νόσου, της διαχείρισης του κινδύνου για τη λειτουργία της ακοής ή/και της ισορροπίας και της πιθανότητας του ασθενούς να παρακολουθεί με συνέπεια. Ένα τοίχωμα του καναλιού κάτω από την κοιλότητα του μαστοειδούς απαιτεί τη συνεργασία του ασθενούς με αξιόπιστη παρακολούθηση για επισκέψεις καθαρισμού μαστοειδών.

Η μαστοειδεκτομή συνήθως πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία σε χειρουργείο. Οι χειρουργοί θα χρειαστούν ένα χειρουργικό μικροσκόπιο, ένα τρυπάνι υψηλής ταχύτητας με κατάλληλου μεγέθους κοπτικά και ρόμβους τύπου διαμαντιού, ωτολογικά όργανα και άλλα μικρά χειρουργικά εργαλεία. Αν και δεν απαιτείται παρακολούθηση του προσωπικού νεύρου, είναι ένα συχνά χρησιμοποιούμενο εργαλείο για τη βελτίωση της ασφάλειας και της ταχύτητας των χειρουργών που κάνουν μαστοειδεκτομή.

Κάθε επέμβαση απαιτεί ομαδική προσέγγιση για βέλτιστα αποτελέσματα. Εκτός από τον χειρουργό, η ομάδα περιλαμβάνει έναν αναισθησιολόγο ή CRNA, μια κυκλοφορούσα χειρουργική νοσοκόμα, έναν χειρουργό τεχνικό και μερικές φορές έναν τεχνικό βίντεο. Το χρονικό όριο της χειρουργικής επέμβασης διασφαλίζει ότι όλο το προσωπικό στο δωμάτιο επιβεβαιώνει τον σωστό ασθενή και το σωστό σχέδιο για την ημέρα.

Παρασκευή

Αν και δεν απαιτείται υπολογιστική τομογραφία (CT) κροταφικού οστού πριν από τη μαστοειδεκτομή, ορισμένοι χειρουργοί βρίσκουν ότι η ανασκόπηση της αξονικής τομογραφίας μπορεί να είναι χρήσιμη κατά τον προγραμματισμό της χειρουργικής επέμβασης, ιδιαίτερα της χειρουργικής επέμβασης αναθεώρησης. Εάν είναι διαθέσιμο ένα κροταφικό οστό CT, μπορεί να επανεξεταστεί για τυχόν ανώμαλη ανατομία ή συγγενείς δυσπλασίες. Θα πρέπει να σημειωθούν τυχόν αποσπάσεις του καναλιού του προσωπικού νεύρου.

Πριν από την επαγωγή της αναισθησίας, η ανάγκη παρακολούθησης του προσωπικού νεύρου συζητείται με την ομάδα αναισθησίας για να διασφαλιστεί ότι δεν χρησιμοποιείται παραλυτικό μακράς δράσης. Αφού προκληθεί γενική αναισθησία και ο ασθενής έχει διασωληνωθεί, το κρεβάτι στρέφεται συνήθως κατά 180 μοίρες. Τα μαλλιά μετά το στόμιο ξυρίζονται για να επιτραπεί ένα αποστειρωμένο πεδίο χωρίς τρίχες. Μερικοί χειρούργοι θα διαχωρίσουν τις περιοχές που εκκρίνονται από το αποστειρωμένο πεδίο με αυτοκόλλητες κουρτίνες. Έχει ρυθμιστεί η παρακολούθηση του νεύρου του προσώπου. Εκτός εάν αντενδείκνυται, οι περισσότεροι χειρουργοί θα κάνουν τοπική αναισθησία για να μειώσουν τον πόνο και να προωθήσουν τη αγγειοσυστολή.

Τεχνική

Η διαδικασία ξεκινά κάνοντας μια τομή στην οπίσθια αύλακα. μια τομή που έγινε δημοφιλής από τον Sir William Wilde. Σε περιπτώσεις αναθεώρησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί μακρύτερη μετά την ωτιαία τομή για να διευκολυνθεί η ευρύτερη έκθεση. Η μονοπολική καυτηρίαση συνεχίζεται μέχρι το επίπεδο της κροταφοβρεγματικής περιτονίας. Στη συνέχεια ανυψώνονται τα πρόσθια και οπίσθια πτερύγια για να επιτραπεί ένα μόσχευμα περιτονίας εάν χρειάζεται. Στη συνέχεια γίνεται μια τομή σε σχήμα Τ ή 7 μέσω του περιόστεου με την κορυφή του Τ στο γραμμικό κροταφικό. Το περιόστεο είναι ανυψωμένο για να εκτεθεί η σπονδυλική στήλη του Henle και ο ακουστικός πόρος. Ένα Wietlander μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απόσυρση του μαλακού ιστού μακριά από την περιοχή της ανατομής.

Το τρυπάνι εισάγεται  και χρησιμοποιείται ένα κοπτικό γρέζι για να σημειώσει τα όρια της μαστοειδεκτομής. Τα όρια περιλαμβάνουν τον σιγμοειδές κόλπο οπίσθια, τον οπίσθιο οστικό έξω ακουστικό πόρο πρόσθια και τη διγαστρική κορυφογραμμή κάτω. Το οστό αφαιρείται ομοιόμορφα από το επιφανειακό έως το βαθύ με το βαθύτερο τμήμα της ανατομής, τόσο στο ανώτερο όσο και στο πρόσθιο. Το πιατάκι ενθαρρύνεται για τη βελτίωση της οπτικοποίησης και την αποφυγή εργασίας πίσω από οστέινα προεξοχές. Η αναγνώριση του πλευρικού ημικυκλικού καναλιού παρέχει ένα ορόσημο για να ειδοποιηθεί ο χειρουργός ότι η ανατομή έχει φτάσει στο βάθος του προσωπικού νεύρου. Το άντρο συχνά αναγνωρίζεται στο βαθύτερο και πιο πρόσθιο τμήμα της ανατομής. Το άνοιγμα του άντρου παρέχει μια οδό αερισμού μεταξύ του μαστοειδούς και του μέσου αυτιού.

Το χολοστεάτωμα μπορεί να επεκταθεί από το μέσο αυτί έως το μαστοειδές και μέσω αυτής της περιοχής. Μπορεί να χρειαστεί να δημιουργηθεί μια εσοχή προσώπου ή όχι. Η εσοχή του προσώπου προσφέρει μια δεύτερη οδό αερισμού μεταξύ του μαστοειδούς και του μέσου αυτιού. Παρέχει επίσης πρόσβαση για οποιαδήποτε εργασία στο μέσο αυτί που χρειάζεται να γίνει, όπως ανατομή χολοστεατώματος, ανακατασκευή οστεοειδούς αλυσίδας ή εισαγωγή κοχλιακού εμφυτεύματος. Η εσοχή του προσώπου είναι ένα άνοιγμα τριγωνικού σχήματος στο μέσο αυτί που οριοθετείτε από το νεύρο του προσώπου οπίσθια, την τυμπανική χορδή προς τα εμπρός και το υποστήριγμα incus άνω.
Υπάρχουν παραλλαγές και τροποποιήσεις της μαστοειδεκτομής, αλλά μόλις αφαιρεθούν τα πλάγια μαστοειδικά κύτταρα και εντοπιστούν τα κατάλληλα ορόσημα, μπορεί να ολοκληρωθεί η διάτρηση για μαστοειδεκτομή με τοίχωμα καναλιού. Μια διαδικασία τοιχώματος καναλιού αφαιρεί τον οπίσθιο οστικό έξω ακουστικό πόρο για να δημιουργήσει μια μεγάλη κοινή κοιλότητα που είναι προσβάσιμη σε μη χειρουργικό περιβάλλον.

Το τραύμα τυπικά στη συνέχεια κλείνεται με απορροφήσιμα βαθιά ράμματα για να επανέλθει το περιόστεο. Ένα επιπλέον στρώμα από θαμμένα διακοπτόμενα ράμματα τοποθετείται στο βαθύ δερματικό στρώμα. Τέλος, η επιδερμίδα μπορεί να προσεγγιστεί είτε με ένα επιφανειακό στρώμα που τρέχει είτε με ένα συγκολλητικό ιστού. Στη συνέχεια, ένας επίδεσμος Glasscock μπορεί να τοποθετηθεί πάνω από το αυτί για μία έως δύο ημέρες.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της μαστοειδεκτομής περιλαμβάνουν τραυματισμό του νεύρου του προσώπου, απώλεια ακοής, ίλιγγο, διαταραχή της γεύσης, διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ανάγκη για χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης, μετεγχειρητική λοίμωξη και αιμορραγία. Ο τραυματισμός του προσωπικού νεύρου είναι μια σπάνια αλλά καταστροφική επιπλοκή με ισόβιες συνέπειες στον ασθενή. Δυστυχώς, η οξεία μαστοειδίτιδα ή η χρόνια μαστοειδίτιδα που δεν αντιμετωπίζεται κατάλληλα μπορεί επίσης να προχωρήσει και να προκαλέσει παρόμοιες επιπλοκές. Η γνώση της ανατομίας και της χειρουργικής πρακτικής έχει κατακτηθεί για να διασφαλιστεί ότι ο κίνδυνος του προσωπικού νεύρου θα μειωθεί όσο το δυνατόν περισσότερο.

Κλινική σημασία

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μαστοειδεκτομή για οξεία μαστοειδίτιδα μπορεί να αποφύγουν τις επιπλοκές της μαστοειδίτιδας και θα επωφεληθούν από την ταχύτερη κάθαρση της λοίμωξης σε σύγκριση με τα αντιβιοτικά μόνο. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μαστοειδεκτομή για χρόνιες παθήσεις, όπως λοίμωξη ή χολοστεάτωμα, βιώνουν ανακούφιση από τη χρόνια παροχέτευση του αυτιού και τον ερεθισμό. Τις περισσότερες φορές, θα βιώσουν κάποια βελτίωση στην ακοή. Αποφεύγουν επίσης επιπλοκές χρόνιων ασθενειών όπως η εξωσωματική εξάπλωση, ειδικά προς τον εγκέφαλο.