Καρκίνος γλώσσας

Εισαγωγή

Η κακοήθεια της στοματικής κοιλότητας, εξαιρουμένου του μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος, είναι το πιο κοινό καρκίνωμα της κεφαλής και του τραχήλου. Το 90% αυτών των νεοπλασμάτων είναι ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (SCCA), με μικρές κακοήθειες των σιελογόνων αδένων και άλλους σπάνιους όγκους να περιλαμβάνουν τα υπόλοιπα. Η γλώσσα, μαζί με το χείλος και το έδαφος του στόματος, αντιπροσωπεύουν μια από τις συχνότερα εμπλεκόμενες περιοχές εντός της στοματικής κοιλότητας. Είναι σημαντικό, ενώ τα πρόσθια δύο τρίτα της γλώσσας θεωρείται μέρος της στοματικής κοιλότητας, το οπίσθιο τρίτο (βάση της γλώσσας) θεωρείται μέρος του στοματοφάρυγγα. Αν και ιστολογικά παρόμοιο με το συμβατικό στοματικό καρκίνωμα της γλώσσας, μια βάση κακοήθειας της γλώσσας έχει ορισμένες σημαντικές επιπτώσεις που την καθιστούν διαφορετική οντότητα ασθένειας όσον αφορά τη θεραπεία, την πρόγνωση και την παρακολούθηση. Παρά την πρόοδο στη διάγνωση και τη διαχείριση του καρκίνου του στόματος τις τελευταίες δεκαετίες, η μακροπρόθεσμη πρόγνωση των ασθενών με προχωρημένο στάδιο SCCA της γλώσσας είναι γενικά κακή, με ποσοστά 5ετούς επιβίωσης γύρω στο 50%.

Η απεικόνιση είναι απαραίτητη για τον χαρακτηρισμό, τη σταδιοποίηση της νόσου και την αξιολόγηση της σχέσης του όγκου με τις γύρω δομές. Οι λεμφαδένες παροχέτευσης του τραχήλου αξιολογούνται επίσης ακτινολογικά, καθώς η τοπική εξάπλωση του όγκου μέσω των λεμφαγγείων, συγκεκριμένα στις υπογνάθιες και σφαγιτιδικές αλυσίδες, είναι συχνή. Η θεραπεία είναι προσαρμοσμένη σε μεμονωμένους ασθενείς και, γενικά, συνίσταται κυρίως σε χειρουργική επέμβαση, ενώ η χημειοακτινοβολία έχει επίσης σημαντικό ρόλο σε επιλεγμένους ασθενείς. Ο στόχος της θεραπείας συνίσταται στην πλήρη θεραπεία με παράλληλη διατήρηση ή αποκατάσταση της λειτουργικότητας. Η μακροχρόνια παρακολούθηση είναι απαραίτητη, καθώς η τοπική υποτροπή της νόσου δεν είναι ασυνήθιστη και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί έγκαιρα.

Αιτιολογία

Οι δύο σημαντικότεροι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του SCCA της γλώσσας είναι το έντονο κάπνισμα και η χρήση αλκοόλ. Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει γνωστές καρκινογόνες ουσίες, κυρίως νιτροζαμίνες, και πολυκυκλικούς υδρογονάνθρακες. Το αλκοόλ μεταβολίζεται σε ακεταλδεΰδη, η οποία επηρεάζει την επιδιόρθωση του DNA. Αν και λιγότερο γνωστοί, άλλοι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου της γλώσσας είναι η χρήση του betel, η έκθεση σε ακτινοβολία, οι ανοσοκατεσταλμένες καταστάσεις, η κακή στοματική υγιεινή και οι γενετικοί παράγοντες. Η μόλυνση από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) είναι επίσης γνωστό ότι παίζει ρόλο στον καρκίνο της γλώσσας. Πιο πρόσφατα, το καρκίνωμα της βάσης της γλώσσας που σχετίζεται με τον HPV έχει συνδεθεί με βελτιωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία και βελτιωμένη επιβίωση σε σύγκριση με το αντίστοιχο HPV-αρνητικό.

Οι HPV-θετικοί όγκοι της βάσης της γλώσσας και του στοματοφάρυγγα επιδεικνύουν τόσο μεγάλη ανταπόκριση στη χημειοακτινοβολία ελαχιστοποιώντας παράλληλα τις παρενέργειες της ακτινοβολίας σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτή η συσχέτιση της στοματοφαρυγγικής κακοήθειας θετικού HPV με βελτιωμένη συνολική ανταπόκριση έχει μελετηθεί σε άλλα σημεία της κεφαλής και του λαιμού, συμπεριλαμβανομένης της στοματικής κοιλότητας. Ωστόσο, αυτή τη στιγμή, δεν έχει βρεθεί μια σαφής, ισχυρή συσχέτιση. Έτσι, σε αντίθεση με το καρκίνωμα της βάσης της γλώσσας, η παρουσία ή η απουσία του HPV δεν φαίνεται να έχει θεραπευτικές ή προγνωστικές επιπτώσεις στον καρκίνο της στοματικής (πρόσθια δύο τρίτα) της γλώσσας. Αν και αυτό συμβαίνει προς το παρόν, ο ρόλος της λοίμωξης από τον HPV στον καρκίνο της κεφαλής και του τραχήλου εξακολουθεί να είναι ένα σχετικά νέο θέμα και υπάρχει εκτενής συνεχής έρευνα για το θέμα.

Επιδημιολογία

Κλασικά, το καρκίνωμα της γλώσσας είναι μια κατάσταση των ηλικιωμένων ανδρών με ιστορικό καπνίσματος ή/και κατανάλωσης αλκοόλ. Έχει μια ελαφρά ανδρική κυριαρχία και η εκτιμώμενη συχνότητα της νόσου ποικίλλει ευρέως ανάλογα με τη γεωγραφική θέση. Στο παρελθόν, υπήρχε μια σταθερή μείωση της επίπτωσης της νόσου, που ίσως αποδοθεί σε μια παγκόσμια συνολική μείωση του καπνίσματος.

Ωστόσο, μελέτες υποδεικνύουν μια ανησυχητική αυξανόμενη επίπτωση τόσο του στοματικού καρκινώματος όσο και του καρκινώματος της βάσης της γλώσσας κατά τις τελευταίες δεκαετίες, ειδικά σε γυναίκες και νεότερους ασθενείς χωρίς τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου της χρήσης αλκοόλ ή καπνού. Αυτό, εν μέρει, πιστεύεται ότι σχετίζεται με τη δραματική αύξηση του στοματοφαρυγγικού πλακώδους καρκινώματος που σχετίζεται με τον HPV. Πρόσθετοι γενετικοί αιτιολογικοί παράγοντες που μπορεί να βοηθήσουν στην εξήγηση αυτού του μεταβαλλόμενου δημογραφικού προφίλ της νόσου βρίσκονται υπό διερεύνηση.

Ιστορικό και Κλινική εξέταση

Η αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό με έμφαση στην περιοχή της κεφαλής και του λαιμού. Αν και το τυπικό προφίλ του ασθενούς αλλάζει, ο ασθενής είναι συνήθως ένας ηλικιωμένος άνδρας με ιστορικό καπνίσματος ή/και χρήσης αλκοόλ με μη επιλυόμενη στοματική κοιλότητα/βλάβη της γλώσσας. Ιστορικό τυχαίου τραύματος στην περιοχή αναφέρεται συχνά από ασθενείς. Το συχνότερα αναφερόμενο σύμπτωμα είναι ο εντοπισμένος πόνος. Συχνές είναι επίσης η δυσφαγία, η απώλεια βάρους, η δυσαρθρία και η οδυνοφαγία. Η ικανότητα του ασθενούς να ανέχεται τη συνήθη δίαιτά του πρέπει να αντιμετωπιστεί. Οποιοδήποτε ιστορικό μαζών ή οζιδίων στον αυχένα που παρατηρήθηκαν πρόσφατα είναι επίσης θεμελιώδες, καθώς αυτό μπορεί να αντιπροσωπεύει τοπική μεταστατική νόσο. Η πρόσφατη εμφάνιση μονόπλευρης ρινικής απόφραξης, μονόπλευρης απώλειας ακοής ή μονόπλευρης ωταλγίας είναι ανησυχητική για επέκταση της νόσου πέρα ​​από τη στοματική κοιλότητα στην περιοχή του φάρυγγα.

Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει μια πλήρη φυσική εξέταση με έμφαση στην περιοχή της κεφαλής και του λαιμού. Ο αυχένας θα πρέπει να εξετάζεται διεξοδικά για ψηλαφητή λεμφαδενοπάθεια, ιδιαίτερα η υπογνάθια και η σφαγιτιδική περιοχή. Πρέπει να γίνει επεμβατική εξέταση της στοματικής κοιλότητας του ασθενούς. Αυτό περιλαμβάνει μια λεπτομερή περιγραφή της εν λόγω βλάβης ή μάζας, συμπεριλαμβανομένης, ενδεικτικά, της θέσης, της γενικής εμφάνισης, του χρώματος, του σχήματος, των περιθωρίων και της παρουσίας ή απουσίας εξέλκωσης. Θα πρέπει επίσης να εκτελείται ενδελεχής ψηλάφηση με σκοπό την αξιολόγηση των περιοχών της γλώσσας που εμπλέκονται ή γλιτώνουν από τον όγκο. Η ψηλάφηση της βάσης της περιοχής της γλώσσας/κοιλάδας ενθαρρύνεται επίσης, καθώς μπορεί να αποκαλύψει ασύμμετρα σκληρές ή προεξέχουσες περιοχές. Αρκετά συγκεκριμένα κλινικά σημεία και συμπτώματα μπορεί να προσφέρουν μια εικόνα για την έκταση της επέκτασης του όγκου.

Η προσβολή του υπογλώσσιου νεύρου ή του μυός της γλώσσας μπορεί να εκδηλωθεί ως ομόπλευρη απόκλιση της γλώσσας. Η προσβολή του γλωσσικού νεύρου μπορεί να εκδηλωθεί ως αλλοιωμένη αίσθηση στη γλώσσα. Η προσβολή του  νεύρου εκδηλώνεται ως μούδιασμα στο πηγούνι, στο κάτω χείλος ή/και στα δόντια της κάτω γνάθου και υποδηλώνει πιο προχωρημένη νόσο. Τέλος, συνιστάται επίσης η  ινοπτική εξέταση του ανώτερου αεραγωγού του ασθενούς, καθώς οι συνήθεις παράγοντες κινδύνου για καρκίνωμα της στοματικής κοιλότητας είναι κοινοί σε άλλα σημεία της κεφαλής και του τραχήλου. Μια εύκαμπτη ρινολαρυγγοσκόπηση υπό τοπική αναισθησία αποκλείει την ύποπτη παθολογία της ρινικής κοιλότητας, του ρινοφάρυγγα, του στοματοφάρυγγα, του υποφάρυγγα και του λάρυγγα.

Θεραπεία / Διαχείριση

Η αντιμετώπιση του καρκινώματος της γλώσσας είναι κυρίως χειρουργική, με την ακτινοβολία να έχει επίσης σημαντικό ρόλο κυρίως σε προχωρημένη νόσο, φτωχούς υποψηφίους για χειρουργική επέμβαση, μη εξαιρέσιμη νόσο και, κυρίως, ως επικουρικό στη χειρουργική επέμβαση σε ορισμένες περιπτώσεις. Εκτός εάν υπάρχει σαφής αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση ή ο όγκος είναι ανεγχείρητος, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να προσφέρεται ως κύρια θεραπεία για το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της γλώσσας. Ο απώτερος στόχος της θεραπείας είναι η πλήρης ίαση ελαχιστοποιώντας τα επακόλουθα της θεραπείας και διατηρώντας τη λειτουργικότητα.

Γενικά, το καρκίνωμα της γλώσσας σε πρώιμο στάδιο (Τ1 ή Τ2) μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με θεραπεία μίας μορφής, δηλαδή χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία. Ωστόσο, όταν λαμβάνονται υπόψη η μακροχρόνια νοσηρότητα της θεραπείας, το κόστος και άλλοι παράγοντες, συνιστάται η χειρουργική επέμβαση εκ των προτέρων.

Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς με προχωρημένη νόσο (Τ3 ή Τ4) έχουν πτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία μίας μορφής. Δύο ανεξάρτητες κλινικές δοκιμές διαπίστωσαν ότι η μετεγχειρητική επικουρική χημειοακτινοβολία προσέφερε βελτιωμένη επιβίωση σε σύγκριση με τη θεραπεία μίας μορφής σε αυτούς τους ασθενείς. Επομένως, εάν είναι εφικτό, η χειρουργική επέμβαση και η μετεγχειρητική χημειοακτινοβολία θα είναι το βέλτιστο σχέδιο θεραπείας για έναν ασθενή με προχωρημένη νόσο. Η χημειοακτινοβολία εκ των προτέρων προσφέρει συνήθως κακό τοπικό έλεγχο, επηρεάζοντας αρνητικά την πρόγνωση και συχνά οδηγεί σε πιο καταστροφική χειρουργική επέμβαση διάσωσης χωρίς τη δυνατότητα επικουρικής ακτινοβολίας.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις κυμαίνονται από απλή ευρεία τοπική εκτομή και πρωτογενή σύγκλειση σε μικρούς όγκους έως σύνθετες εκτομές γλώσσας/δαπέδου του στόματος/γνάθου σε προχωρημένους όγκους με την ανάγκη τοπικών κρημνών ή μικροαγγειακής αποκατάστασης ελεύθερου κρημνού. Ανεξάρτητα από την έκταση της χειρουργικής επέμβασης που απαιτείται, θα πρέπει να ακολουθούνται αρκετές θεμελιώδεις αρχές χειρουργικής του καρκίνου για τα καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα. Η εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 1 cm περιθώριο εκτομής όταν είναι δυνατόν.

Όσον αφορά τη βάση του ακανθοκυτταρικού καρκινώματος που σχετίζεται με τον HPV της γλώσσας, ο αλγόριθμος θεραπείας έχει αλλάξει εντελώς τις τελευταίες δεκαετίες. Η διαστοματική ρομποτική χειρουργική παίζει ρόλο κυρίως σε πρώιμο στάδιο της νόσου, ενώ οι προχωρημένοι όγκοι σε αυτήν την περιοχή συνήθως αντιμετωπίζονται με πρωτογενή ακτινοβολία και χημειοθεραπεία, δεδομένης της εξαιρετικής ανταπόκρισής της.

Η διαχείριση του αυχένα είναι απαραίτητη, καθώς η υποτροπή ή η επιμονή της νόσου στον αυχένα μετά την αρχική θεραπεία προσφέρει κακή πρόγνωση. Η γλώσσα έχει ένα πλούσιο δίκτυο λεμφαγγείων που παροχετεύονται στα επίπεδα I-III του λαιμού, που είναι το συνηθισμένο μοτίβο εξάπλωσης όταν αυτοί οι όγκοι δίνουν μετάσταση. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το βάθος της εισβολής είναι ένας σημαντικός προγνωστικός δείκτης. Επειδή χωρίς πλήρη ιστοπαθολογική ανάλυση, το πραγματικό βάθος της εισβολής ενός όγκου της γλώσσας δεν μπορεί να προσδιοριστεί, πολλοί ογκολόγοι κεφαλής και τραχήλου υποστηρίζουν ότι οποιαδήποτε κακοήθης βλάβη της γλώσσας με χονδροειδώς ψηλαφητό βάθος πιθανότατα θα υπερβαίνει αυτό το σημάδι βάθους. Έχοντας αυτό υπόψη, στην πλειονότητα των ασθενών που παρουσιάζουν πρωτοπαθές ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της γλώσσας πρέπει να προσφερθεί ανατομή του αυχένα για να αποκλειστεί παθολογικά η κρυφή κομβική μετάσταση (ονομάζεται εκλεκτική ανατομή του αυχένα) ή για να αφαιρεθεί χειρουργικά η κλινικά εμφανής κομβική νόσος.

Πρόγνωση

Αναφέρουν ότι αν και η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται τόσο για το SCCA της στοματικής γλώσσας όσο και για το πλακώδες καρκίνωμα του στοματοφάρυγγα, η επιβίωση έχει επίσης βελτιωθεί σημαντικά.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης είναι πολλαπλές και περιλαμβάνουν αιμορραγία, μόλυνση και στοματοδερματικό συρίγγιο. Όταν χρησιμοποιείται ελεύθερος ή ποδός κρημνός, οι επιπλοκές περιλαμβάνουν μόλυνση του σημείου δότη, αιμορραγία και μερική ή πλήρη απώλεια ή μόλυνση του κρημνού. Ανάλογα με την έκταση της εκτομής και την επάρκεια της αποκατάστασης, μπορεί να υπάρχουν επιπλοκές που σχετίζονται με τη λειτουργία, όπως διαταραχή της ομιλίας, δυσφαγία και οδυνοφαγία. Συχνά απαιτείται γαστροστομία τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης εάν η αποκατάσταση της ομιλίας και της κατάποσης αναμένεται να είναι προβληματική ή παρατεταμένη. Η τραχειοστομία χρησιμοποιείται επίσης συχνά εάν αναμένεται σημαντικό οίδημα της στοματικής κοιλότητας και των αεραγωγών του φάρυγγα στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο.

Οι επιπλοκές της ακτινοθεραπείας περιλαμβάνουν στοματική/φαρυγγική βλεννογονίτιδα, βλάβη του δέρματος, κυτταρίτιδα, δυσγευσία, ξηροστομία, ίνωση και νευροπάθεια του στοματικού βλεννογόνου. Μία από τις πιο ενοχλητικές επιπλοκές της ακτινοθεραπείας σε αυτή την περιοχή είναι η οστεοραδιονέκρωση της κάτω γνάθου (ORN).

Οι συχνές παρενέργειες της ακτινοβολίας στην περιοχή του λαιμού περιλαμβάνουν ίνωση μετά την ακτινοβολία, παγωμένο λαιμό, νευροπάθεια και υποθυρεοειδισμό, μεταξύ άλλων. Η συμπτωματική στένωση του οισοφάγου λόγω ίνωσης μετά την ακτινοβολία δεν είναι ασυνήθιστη και μπορεί να εκδηλωθεί ακόμη και χρόνια μετά την ακτινοθεραπεία.

Μία από τις πιο επίφοβες επιπλοκές του καρκίνου κεφαλής και τραχήλου σε προχωρημένο στάδιο είναι η έκρηξη καρωτίδας. Αυτό συνήθως εμφανίζεται με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία και παλαιότερα ήταν σχεδόν ομοιόμορφα θανατηφόρα. Ωστόσο, η θνησιμότητα σήμερα είναι κοντά στο 60% λόγω μεγάλων χειρουργικών και ενδαγγειακών προόδων. Ωστόσο, η περιεγχειρητική νοσηρότητα είναι υψηλή και μπορεί να περιλαμβάνει επαναιμορραγία και εγκεφαλικό επεισόδιο