Επίσταξη

Εισαγωγή

Η επίσταξη (ρινορραγία) είναι ένα από τα πιο κοινά επείγοντα περιστατικά ΩΡΛ ιατρείου. Υπάρχουν δύο τύποι ρινορραγίας: η πρόσθια (πιο συχνή) και η οπίσθια (λιγότερο συχνή, αλλά πιο πιθανό να απαιτούν ιατρική φροντίδα). Η πηγή του 90% των πρόσθιων ρινορραγιών βρίσκεται στο πλέγμα του Kiesselbach (γνωστό και ως περιοχή του Little) στο πρόσθιο ρινικό διάφραγμα. Υπάρχουν πέντε ονομαζόμενα αγγεία των οποίων οι τερματικοί κλάδοι τροφοδοτούν τη ρινική κοιλότητα:

1. Πρόσθια ηθμοειδική αρτηρία
2. Οπίσθια ηθμοειδική αρτηρία
3. Σφαινουπερώια αρτηρία
4. Μεγαλύτερη υπερώια αρτηρία
5. Ανώτερη χειλική αρτηρία

Η περιοχή λεκάνης απορροής αυτών των πέντε αγγείων βρίσκεται στο πρόσθιο ρινικό διάφραγμα, που περιλαμβάνει το πλέγμα του Kiesselbach. Αυτό βρίσκεται στην είσοδο της ρινικής κοιλότητας και έτσι υπόκειται σε ακραία ζέστη και κρύο, και σε υψηλή και χαμηλή υγρασία, και τραυματίζεται εύκολα. Ο βλεννογόνος πάνω από το διάφραγμα σε αυτή την περιοχή είναι ιδιαίτερα λεπτός, καθιστώντας αυτό το σημείο της πλειονότητας της επίσταξης. Πιο σπάνια, τα αγγεία στην οπίσθια ή στην άνω ρινική κοιλότητα θα αιμορραγούν, οδηγώντας στη λεγόμενη «οπίσθια» επίσταξη. Αυτό είναι πιο συχνό σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά, σε ασθενείς που είναι υπερτασικοί και σε ασθενείς με υποκείμενη αιματική δυσκρασία ή αγγειακές ανωμαλίες. Η αντιμετώπιση θα εξαρτηθεί από τη σοβαρότητα της αιμορραγίας και τα συνακόλουθα ιατρικά προβλήματα του ασθενούς.

Αιτιολογία

Υπάρχουν πολλές αιτίες επίσταξης που μπορούν να χωριστούν σε τοπικές, συστηματικές, περιβαλλοντικές και που προκαλούνται από φάρμακα.

Τοπικά αίτια:

• Ψηφιακή χειραγώγηση
• Έκκλιση του διαφράγματος
• Τραύμα
• Χρόνια χρήση ρινικού καθετήρα

Συστηματικά αίτια:

• Αλκοολισμός
• Υπέρταση
• Αγγειακές δυσπλασίες
• Πηκτικές παθήσεις (νόσος von Willebrand, αιμορροφιλία)

Περιβαλλοντικοί παράγοντες:

• Αλλεργίες
• Περιβαλλοντική ξηρότητα (πιο συχνή τους χειμερινούς μήνες)

Φάρμακα:

• ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη, ναπροξένη, ασπιρίνη)
• Αντιπηκτικά (βαρφαρίνη)
• Αναστολείς συσσώρευσης αιμοπεταλίων (κλοπιδογρέλη)
• Τοπικά ρινικά στεροειδή σπρέι
• Συμπλήρωμα/εναλλακτικά φάρμακα (βιταμίνη Ε, ginkgo, ginseng)
• Παράνομα ναρκωτικά (κοκαΐνη)

Ενώ η επίσταξη είναι ένα πολύ κοινό αυτόματο πρόβλημα, σπανιότερες αιτιολογίες όπως νεοπλάσματα ή αγγειακές δυσπλασίες πρέπει πάντα να βρίσκονται στη διαφορική διάγνωση, ιδιαίτερα εάν σημειωθούν πρόσθετα συμπτώματα όπως μονόπλευρη ρινική απόφραξη, πόνος ή άλλα ελλείμματα κρανιακών νεύρων.

Επιδημιολογία

Οι ρινορραγίες σπάνια είναι θανατηφόρες, καθώς ευθύνονται μόνο για τέσσερις από τους 2,4 εκατομμύρια θανάτους στις Ηνωμένες Πολιτείες. Περίπου το 60% των ανθρώπων έχουν βιώσει ρινορραγία κατά τη διάρκεια της ζωής τους και μόνο το 10% των ρινορραγιών είναι αρκετά σοβαρές ώστε να δικαιολογούν θεραπεία/ιατρική παρέμβαση. Εμφανίζονται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας από 2 έως 10 ετών και σε ηλικιωμένους από 50 έως 80 ετών.

Η παθοφυσιολογία

Η ρινορραγία προκαλείται από τη ρήξη ενός αιμοφόρου αγγείου εντός του ρινικού βλεννογόνου. Η ρήξη μπορεί να είναι αυθόρμητη, να ξεκινά από τραύμα, χρήση ορισμένων φαρμάκων ή/και δευτεροπαθώς σε άλλες συννοσηρότητες ή κακοήθειες. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης του ασθενούς μπορεί να αυξήσει τη διάρκεια του επεισοδίου. Τα αντιπηκτικά φάρμακα, καθώς και οι διαταραχές της πήξης, μπορούν επίσης να αυξήσουν τον χρόνο αιμορραγίας.
Οι περισσότερες ρινορραγίες εμφανίζονται στο πρόσθιο τμήμα της μύτης (πλέγμα Kiesselbach) και ένα αιτιολογικό αγγείο μπορεί συνήθως να βρεθεί με προσεκτική ρινική εξέταση.

Η αιμορραγία από την οπίσθια ή την άνω ρινική κοιλότητα ονομάζεται συχνά οπίσθια ρινορραγία. Αυτό συνήθως θεωρείται ότι οφείλεται σε αιμορραγία από το πλέγμα του Woodruff, το οποίο είναι ο οπίσθιος και ο ανώτερος τερματικός κλάδος της σφηνουπερώιο και της οπίσθιας ηθμοειδούς αρτηρίας. Συχνά είναι δύσκολο να ελεγχθούν και σχετίζονται με αιμορραγία και από τα δύο ρουθούνια ή προς το ρινοφάρυγγα, όπου καταπίνεται ή βήχει, και παρουσιάζεται ως αιμόπτυση. Μπορεί να δημιουργήσει μεγαλύτερη ροή αίματος στον οπίσθιο φάρυγγα και να έχει υψηλότερο κίνδυνο διαταραχής των αεραγωγών ή εισρόφησης λόγω αυξημένης δυσκολίας στον έλεγχο της αιμορραγίας.

Εκτίμηση

Η διαφοροποίηση ενός πρόσθιου ή του οπισθίου είναι το κλειδί στη διαχείριση. Η διάγνωση της πρόσθιας αιμορραγίας μπορεί να γίνει με άμεση οπτικοποίηση με χρήση ρινικού καθίσματος και πηγής φωτός. Ένα τοπικό σπρέι με αναισθητικό και επινεφρίνη μπορεί να είναι χρήσιμο για αγγειοσυστολή για να βοηθήσει στον έλεγχο της αιμορραγίας και να βοηθήσει στην οπτικοποίηση της πηγής. Συνήθως, η διάγνωση της οπίσθιας αιμορραγίας τίθεται μετά την αποτυχία των μέτρων για τον έλεγχο της πρόσθιας αιμορραγίας. Τα κλινικά χαρακτηριστικά της οπίσθιας αιμορραγίας μπορεί να περιλαμβάνουν ενεργό αιμορραγία στον οπίσθιο φάρυγγα απουσία προσδιορισμένης πρόσθιας πηγής.
Οι οπίσθιες αιμορραγίες υψηλής ροής μπορεί να προκαλέσουν την έξοδο αίματος και από τα δύο ρινίσματα. Εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να ληφθούν εργαστήρια, συμπεριλαμβανομένου του πλήρους αριθμού αιμοσφαιρίων (CBC), του τύπου και της διασταυρούμενης αντιστοίχισης και των μελετών πήξης, αν και δεν θα πρέπει να καθυστερήσει τη θεραπεία μιας ενεργού αιμορραγίας. Η απεικόνιση όπως η ακτινογραφία ή η αξονική τομογραφία δεν έχουν κανένα ρόλο στην επείγουσα ή επείγουσα αντιμετώπιση της ενεργού επίσταξης.

Θεραπεία / Διαχείριση

Βεβαιωθείτε ότι ο αεραγωγός είναι ελεύθερος. Στη συνέχεια, αξιολογήστε το αιμοδυναμικό . Αποκτήστε ενδοφλέβια πρόσβαση μεγάλης οπής σε ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία και αποκτήστε εργαστήρια. Αντίστροφη πήξη του αίματος είναι απαραίτητο, εάν υπάρχει ανησυχία σχετικά με τη χρήση φαρμάκων.

Όλοι οι ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ρινορραγία θα πρέπει να έχουν δύο ενδοφλέβιες γραμμές μεγάλης οπής και έγχυση κρυσταλλοειδούς. Η παρακολούθηση του οξυγόνου και της αιμοδυναμικής σταθερότητας είναι ζωτικής σημασίας.

Η θεραπεία για την πρόσθια αιμορραγία μπορεί να ξεκινήσει με άμεση πίεση για τουλάχιστον 10 λεπτά. Ζητήστε από τον ασθενή να ασκεί σταθερή άμεση πίεση πιέζοντας τη μύτη πάνω από το χόνδρινο άκρο για λίγα λεπτά για να προσπαθήσει να ελέγξει την αιμορραγία. Εάν αυτό είναι αναποτελεσματικό, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αγγειοσυσταλτικά όπως οξυμεταζολίνη ή θρομβογόνοι αφροί ή γέλη. Είναι σημαντικό να αφαιρέσετε όλο τον θρόμβο με αναρρόφηση πριν από οποιαδήποτε προσπάθεια θεραπείας. Οι λόγοι είναι δύο: 1) Ο θρόμβος θα εμποδίσει οποιοδήποτε φάρμακο να φτάσει στο ίδιο το αγγείο και 2) εάν η συσκευασία καταστεί απαραίτητη, ο θρόμβος μπορεί να ωθηθεί στο ρινοφάρυγγα και να αναρροφηθεί.
Εάν οι τοπικές θεραπείες είναι ανεπιτυχείς, προχωρήστε σε ρινική εξέταση για τον εντοπισμό και τον καυτηριασμό του αγγείου με νιτρικό άργυρο. Εάν και αυτό δεν είναι επιτυχές, είναι απαραίτητη η πρόσθια ρινική συσκευασία. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί με απορροφήσιμο υλικό συσκευασίας όπως χειρουργικό ή ινίδιο, ή με συσκευές όπως μπαλόνια πρόσθιας επίσταξης ή ρινικά ταμπόν (Rapid Rhino). Εάν χρησιμοποιείται νιτρικό άργυρο για τον καυτηριασμό ενός διαφραγματικού αιμοφόρου αγγείου, χρησιμοποιήστε το μόνο στη μία πλευρά του διαφράγματος για να αποτρέψετε τη διάτρηση του διαφράγματος. Η θερμική πήξη είναι επώδυνη και σπάνια θα πρέπει να επιχειρείται σε επείγουσα κατάσταση.

Η παραδοσιακή γάζα βαζελίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν κάποιος δεν έχει πρόσβαση σε μπαλόνια ή ταμπόν.

Εάν τίποτα από αυτά δεν είναι επιτυχές, η αιμορραγία μπορεί να είναι από την οπίσθια ή την άνω ρινική κοιλότητα. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν ενεργή αιμορραγία και από τα δύο ρουθούνια ή ενεργή αιμορραγία που υπάρχει στον οπίσθιο φάρυγγα. Διατίθενται μεγαλύτερα (7,5 cm) ρινικά ταμπόν που παρέχουν περισσότερη οπίσθια πίεση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αυτήν την περίπτωση. Η επίσημη οπίσθια ρινική συσκευασία πρέπει να πραγματοποιείται μόνο από έμπειρο προσωπικό, καθώς απαιτεί παρακολούθηση και τηλεμετρική παρακολούθηση και μερικές φορές διασωλήνωση. Σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών όπως νέκρωση πίεσης, λοίμωξη ή υποξία και μπορεί να προκαλέσει ρινικό-καρδιακό αντανακλαστικό (αιφνίδια βραδυκαρδία μετά από ρινικό σφράγισμα - εάν συμβεί αυτό, αφαιρέστε αμέσως τη συσκευασία). Οι καθετήρες Foley μπορούν να χρησιμοποιηθούν από έμπειρο προσωπικό για την ταμπονάρισμα μιας οπίσθιας αιμορραγίας. Εάν τοποθετηθεί μια οπίσθια συσκευασία, πρέπει να τοποθετηθεί και μια επίσημη πρόσθια γάζα βαζελίνης για να δημιουργηθεί ένας κλειστός, ταμποναρισμένος χώρος στο ρινοφάρυγγα.

Εάν όλα αυτά τα μέτρα είναι ανεπιτυχή, ο ασθενής θα πρέπει να διασωληνωθεί για προστασία των αεραγωγών και να ζητηθεί επειγόντως η επεμβατική ακτινολογία για εμβολισμό. Εάν αυτή η υπηρεσία δεν είναι διαθέσιμη, μπορεί να γίνει χειρουργική απολίνωση της σφηνουπερώιο και της ηθμοειδούς αρτηρίας στο χειρουργείο από ωτορινολαρυγγολόγο.