Διάτρηση Ρινικού Διαφράγματος

Εισαγωγή

Η διάτρηση του ρινικού διαφράγματος είναι ένα ελάττωμα πλήρους πάχους του ρινικού διαφράγματος. Τα αμφίπλευρα βλεννοκοπριχόνδρια φυλλάδια και ένα δομικό μεσαίο στρώμα (τετράπλευρος χόνδρος, κάθετη πλάκα ηθμοειδούς ή βουητού) αποτελούν το διαχωριστικό τριών στρωμάτων μεταξύ της δεξιάς και της αριστερής ρινικής κοιλότητας. Η διάτρηση του διαφράγματος εμφανίζεται συχνότερα κατά μήκος του πρόσθιου χόνδρινου διαφράγματος. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν ρινική απόφραξη, σφύριγμα, επίσταξη, σχηματισμό κρούστας, πόνο, ρινόρροια, χρόνια ρινοκολπίτιδα ή δυσοσμία.

Αιτιολογία

Οι αιτιολογίες διάτρησης του ρινικού διαφράγματος περιλαμβάνουν τραύμα, αυτοάνοσο (όπως GPA), λοιμώδη (σύφιλη, μυκητιασική νόσο, φυματίωση) ή νεοπλασματική. Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα μπορεί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για ευκαιριακές λοιμώξεις, όπως μυκητιάσεις. Η ιατρογενής διάτρηση του διαφράγματος μπορεί να συμβεί μετά από αυτοχειρισμό του ασθενούς, μετά από καυτηρίαση για επίσταξη ή μετά από εκλεκτική διαφραγματική πλαστική. Η αναφερόμενη συχνότητα διάτρησης του διαφράγματος μετά από διαφραγματοπλαστική κυμαίνεται από 0,5% έως 3,1%.[1] Άλλες αιτίες μπορεί να περιλαμβάνουν ενδορινική κατάχρηση φαρμάκων, στεροειδές ρινικό εκνέφωμα ή αγγειοσυσταλτικό ρινικό εκνέφωμα.

Επιδημιολογία

Ορισμένα επαγγέλματα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο. Ιστορικά, οι πλάκες χρωμίου υπέστησαν φλεγμονή, διάβρωση και διάτρηση μετά από έκθεση στην προσβλητική χρωμική ομίχλη (Legge, 1902). Σήμερα, οι ξυλουργοί και οι εργάτες μετάλλου που εκτίθενται στη σκόνη νικελίου διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο ενδορινικού καρκινώματος.

Η παθοφυσιολογία

Η παροχή αίματος στο ρινικό διάφραγμα προέρχεται από κλάδους της άνω γνάθου (σφηνουπερώια αρτηρία και μείζονα υπερώα αρτηρία, άνω χειλική αρτηρία (κλάδος της αρτηρίας του προσώπου) και της οφθαλμικής αρτηρίας (πρόσθια και οπίσθια ηθμοειδείς αρτηρίες). Η παροχή αίματος προκύπτει από κλάδους της άνω γνάθου που μαζί τροφοδοτούν τα φύλλα που καλύπτουν κάθε πλευρά του χόνδρου του διαφράγματος. ροή αέρα, δημιουργώντας αναταράξεις που προκαλούν ξηρότητα του βλεννογόνου που μπορεί να προδιαθέσει σε σχηματισμό κρούστας και επίσταξη. Η διαταραχή της στρωτής ροής του αέρα μπορεί επίσης να προκαλέσει υποκειμενική ρινική απόφραξη ή ακουστικό σφύριγμα που είναι αισθητό κατά την ανάπαυση, τον ύπνο ή την άσκηση.

Ιστοπαθολογία

Η ανάλυση της βιοψίας του ρινικού διαφράγματος μπορεί να εντοπίσει νεόπλασμα, μολυσματικούς οργανισμούς ή σημεία αγγειίτιδας - όλα αυτά θα μπορούσαν ενδεχομένως να βοηθήσουν στον εντοπισμό της αιτιολογίας και να βοηθήσουν στη διαχείριση.

Ιστορία και Φυσική

Ένα προσεκτικό ιστορικό συχνά παρέχει πληροφορίες σχετικά με την αιτιολογία της διάτρησης του διαφράγματος. αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει λεπτομέρειες σχετικά με προηγούμενα ρινικά τραύματα, ενδορινική χρήση φαρμάκων (συνταγογραφούμενα, OTC και παράνομα), ρινική υγιεινή, πνευμονικά συμπτώματα, νεφρικά συμπτώματα και αυτοάνοση νόσο. Η συλλογή δεδομένων θα πρέπει να περιλαμβάνει λεπτομέρειες σχετικά με την έναρξη, τη διάρκεια, το χρόνο και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, καθώς και την οριοθέτηση προηγούμενων θεραπειών.

Η φυσική εξέταση θα πρέπει να εξακριβώσει τις διαστάσεις της διάτρησης του διαφράγματος τόσο σε οριζόντια όσο και σε κατακόρυφη διάσταση, κάτι που μπορεί να γίνει στην κλινική με τη χρήση προβολέα, ρινικού καθίσματος και προσημειωμένου εφαρμοστή με βαμβακερή άκρη. Ο προσδιορισμός θα πρέπει να γίνει για το σχετικό κατακόρυφο ύψος του διαφράγματος, καθώς αυτό μπορεί να είναι ένας αντιπρόσωπος για το βλεννοκοπριχόνδριο διαθέσιμο για αναδιάταξη ενδορινικού ιστού με ανώτερη βάση ή δίποδα στο πλαίσιο της αποκατάστασης. Η παραμόρφωση της σέλας της ρινικής ράχης πρέπει να σημειωθεί καθώς μεγάλες διατρήσεις μπορεί να απειλήσουν τη ραχιαία ρινική υποστήριξη. Οι φλεγμονώδεις καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν κοκκώδη ιστό ή υπερβολική κρούστα. Η επιθεώρηση για ξένο υλικό μπορεί να δώσει ενδείξεις σχετικά με τη χρήση παράνομων ναρκωτικών. Μια ενδοστοματική εξέταση μπορεί να αποκλείσει την υπερώια συμμετοχή. Η επιθεώρηση του αυτιού ή της κροταφικής περιοχής (χόνδρος, κροταφική περιτονία) μπορεί να παρέχει πληροφορίες σχετικά με τις θέσεις του δότη εάν καταστεί απαραίτητη η επισκευή.

Εκτίμηση

Η επεξεργασία της διάτρησης του διαφράγματος υπαγορεύεται με βάση το κλινικό σενάριο. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό διαφραγματικής πλαστικής μετά την οποία σημειώθηκε διάτρηση, η βιοψία και ο εργαστηριακός έλεγχος συνήθως δεν ενδείκνυνται.

Ωστόσο, όταν η αιτία είναι λιγότερο ξεκάθαρη, γίνεται βιοψία της διάτρησης και αποστέλλεται στην παθολογία για μόνιμη τομή. Ο ασθενής θα πρέπει να λάβει συμβουλή ότι η βιοψία θα προκαλέσει εξ ορισμού διεύρυνση της διάτρησης. Το οπίσθιο άκρο είναι η περιοχή που γενικά γίνεται βιοψία καθώς η οριζόντια διεύρυνση συνήθως δεν επηρεάζει αρνητικά τις επιλογές επισκευής. Η απεικόνιση μπορεί να ενδείκνυται και μπορεί να περιλαμβάνει CXR ή αξονική τομογραφία των κόλπων. Εάν υπάρχει υποψία φυματίωσης, μπορεί να δικαιολογείται εξέταση PPD ή άλλης φυματίωσης.

Θεραπεία / Διαχείριση

Η θεραπεία της διάτρησης του ρινικού διαφράγματος μπορεί να περιλαμβάνει ιατρική και χειρουργική αντιμετώπιση. Η ιατρική διαχείριση περιλαμβάνει την παροχή ύγρανσης και μαλακτικών στο εσωτερικό της μύτης για την ελαχιστοποίηση της ενόχλησης, της δημιουργίας κρούστας και της επίσταξης. Συνιστάται προσοχή όταν χρησιμοποιείτε προϊόντα που περιέχουν πετρέλαιο στο εσωτερικό της μύτης για να ελαχιστοποιηθεί η εισρόφηση και η επακόλουθη λιποειδική πνευμονία. Τα τζελ με αλατούχο διάλυμα και με βάση το νερό είναι συνήθως πιο ασφαλή.

Για ασθενείς που μπορεί να είναι ανεπαρκείς υποψήφιοι για γενική αναισθησία ή επίσημη αποκατάσταση, διατίθενται προθέσεις ρινικού διαφράγματος. Αυτά καλύπτουν μηχανικά τη διάτρηση και είναι γενικά κατασκευασμένα από συνθετικό υλικό ιατρικής ποιότητας. Η ανοχή στην πρόσθεση ποικίλλει και η συνεχής ύγρανση είναι χρήσιμη. Οι προθέσεις έχουν συνολικά χαμηλό ποσοστό μόλυνσης.

Έχουν περιγραφεί πολλοί τύποι χειρουργικής αποκατάστασης για διάτρηση ρινικού διαφράγματος. Αυτές περιλαμβάνουν την κλασική αμφοτερόπλευρη επιδιόρθωση του βλεννοκοπριχονδριακού κρημνού με μόσχευμα μεσοθέτησης, σταδιακό κρημνό κάτω στροβίλου, μόσχευμα ακυτταρικού χόριου,  παρεμβολή χόνδρου του αυτιού, μυοβλεννογονικό κρημνό αρτηρίας προσώπου (FAMM). Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι οι μεγάλες διαφραγματικές διατρήσεις >20mm έχουν υψηλότερο ποσοστό αστοχίας μετά την επισκευή από τις μικρότερες. Οι φτωχοί υποψήφιοι για αποκατάσταση ή οι ασθενείς με μεγάλες διατρήσεις μπορεί να ωφεληθούν από την εκτομή του οπίσθιου διαφράγματος, αφαιρώντας ουσιαστικά το οπίσθιο τοίχωμα της διάτρησης με μια προσπάθεια άμβλυνσης των συμπτωμάτων.

Εάν υπάρχει αυτοάνοσο νόσημα, απαιτείται προσοχή. Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση της GPA και της διάτρησης του διαφράγματος συνέστησε κατά της αποκατάστασης της διάτρησης του διαφράγματος σε αυτήν την ομάδα, ακόμη και σε συνθήκες ηρεμίας.

Διάτρηση ρινικού διαφράγματος