Αιμάτωμα Ρινικού Διαφράγματος

Η μύτη είναι η συχνότερα τραυματισμένη δομή του προσώπου. Οι περισσότεροι ρινικοί τραυματισμοί δεν απαιτούν άμεση παρέμβαση, αλλά το τραύμα που οδηγεί σε διαφραγματικό αιμάτωμα αποτελεί εξαίρεση. Το αιμάτωμα του ρινικού διαφράγματος είναι μια σπάνια, αλλά σοβαρή επιπλοκή τραύματος της μύτης ή του προσώπου. Αναφέρεται στη συλλογή αίματος κάτω από το βλεννοπεριχόνδριο ή το βλεννογόνο του χόνδρου ή του οστού του ρινικού διαφράγματος. Μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, με την τελευταία να είναι πιο συχνή σε συνθήκες σοβαρού τραύματος.

Αιτιολογία

Ένα διαφραγματικό αιμάτωμα εμφανίζεται συνήθως δευτεροπαθώς σε ρινικό τραύμα. Το τελευταίο μπορεί να έχει τη μορφή αθλητικών τραυματισμών, τροχαίων ατυχημάτων, πτώσεων, επίθεσης ή επαγγελματικών τραυματισμών. Ακόμη και ένας μικρός τραυματισμός μπορεί να οδηγήσει σε αιμάτωμα του ρινικού διαφράγματος, ειδικά στα παιδιά. Στην πραγματικότητα, ένα αιμάτωμα ρινικού διαφράγματος χωρίς τραυματισμό θα πρέπει να εγείρει την υποψία παιδικής κακοποίησης, ειδικά σε βρέφη και νήπια.
Το ιατρογενές διαφραγματικό αιμάτωμα μπορεί να προκύψει ως επιπλοκή ρινικών χειρουργικών επεμβάσεων όπως η διόρθωση του διαφράγματος, η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση κόλπων ή η χειρουργική του ρινικού κόλπου. Το ατραυματικό διαφραγματικό αιμάτωμα σπάνια παρατηρείται σε ασθενείς με αιμορραγική διάθεση ή ως ανεπιθύμητη ενέργεια αντιαιμοπεταλιακών/αντιπηκτικών φαρμάκων.

Επιδημιολογία

Το διαφραγματικό αιμάτωμα είναι μια σπάνια οντότητα και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα. Η ακριβής συχνότητα του αιματώματος του διαφράγματος παραμένει άγνωστη. Ωστόσο, έχει αναφερθεί ότι εμφανίζεται στο 0,8% έως 1,6% των ασθενών με ρινικό τραυματισμό που παρακολουθούν κλινική ωτός, μύτης και λαιμού. Δυστυχώς, ένας μεγάλος αριθμός περιπτώσεων συχνά παραμένει αδιάγνωστος, ειδικά στα παιδιά, μέχρι να εμφανιστούν επιπλοκές.

Η παθοφυσιολογία

Το πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος αποτελείται από ένα λεπτό χόνδρινο στρώμα με στενά προσκολλημένο βλεννογόνο και περιχόνδριο. Το ρινικό διάφραγμα έχει πάχος περίπου 3-4 mm και αντλεί την παροχή αίματος από την πρόσθια και οπίσθια ηθμοειδείς αρτηρίες και τη σφηνουπερώιο αρτηρία. Η περιοχή γνωστή ως πλέγμα Kiesselbach (μικρή περιοχή) βρίσκεται στο πρόσθιο κάτω τρίτο του ρινικού διαφράγματος, όπου αναστομώνονται όλα τα βασικά αιμοφόρα αγγεία.
Όταν ο ρινικός χόνδρος υποστεί κάταγμα, το αίμα μπορεί να διατρηθεί και να σχηματίσει αιμάτωμα, το οποίο μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρο.

Ο ακριβής μηχανισμός στον οποίο βασίζεται ο σχηματισμός του αιματώματος του ρινικού διαφράγματος παραμένει αμφιλεγόμενος. Ο διαφραγματικός χόνδρος είναι μια μη αγγειακή δομή, πάχους 2 mm έως 4 mm, η οποία λαμβάνει την παροχή θρεπτικών συστατικών από το υπερκείμενο περιχόνδριο. Το αιμάτωμα που σχηματίζεται με αυτόν τον τρόπο έχει ως αποτέλεσμα ισχαιμικές αλλαγές που σχετίζονται με την πίεση και την επακόλουθη νέκρωση του χόνδρου του διαφράγματος.
Εάν το τραύμα είναι αρκετά σοβαρό, ο χόνδρος του διαφράγματος σπάει και το αίμα σαρώνει στην αντίθετη πλευρά με αποτέλεσμα ένα αμφοτερόπλευρο διαφραγματικό αιμάτωμα. Αυτή η κατάσταση είναι πιο επικίνδυνη καθώς διπλασιάζει τον συμβιβασμό στην παροχή θρεπτικών ουσιών του χόνδρου του διαφράγματος και επιταχύνει τη διαδικασία της νέκρωσης του χόνδρου.
Το αιμάτωμα δρα ως ιδανικό μέσο για τον πολλαπλασιασμό και τον αποικισμό των βακτηρίων. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, μολύνεται μέσα σε 72 ώρες οδηγώντας στο σχηματισμό διαφραγματικού αποστήματος.

Ιστορία και Φυσική

Ένα ρινικό αιμάτωμα εμφανίζεται συνήθως μέσα στις πρώτες 24 έως 72 ώρες μετά το τραύμα. Ωστόσο, έχει επίσης αναφερθεί καθυστερημένη παρουσίαση. Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η ρινική απόφραξη (95%) που μπορεί να είναι είτε μονόπλευρη είτε αμφοτερόπλευρη ανάλογα με τον τύπο του αιματώματος. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο (50%), ρινόρροια (25%) και πυρετό (25%). Σε πολλές περιπτώσεις, τα συμπτώματα είναι μη ειδικά. Επομένως, θα πρέπει να διατηρείται υψηλός δείκτης υποψίας, ειδικά εάν ένας ασθενής παρουσιάζει ρινική παραμόρφωση ή/και ρινικό πόνο μετά από τραύμα.
Επίσης, εάν μια μετατραυματική ρινική απόφραξη δεν υποχωρήσει με τοπικό αγγειοσυσταλτικό παράγοντα ή αφαίρεση θρόμβου αίματος, θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη η πιθανότητα ρινικού αιματώματος.

Η κλινική εξέταση είναι συνήθως επιβεβαιωτική. Μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με ρινικό καθρέφτη είτε με ωτοσκόπιο. Οι θρόμβοι αίματος, εάν υπάρχουν, πρέπει να αναρροφηθούν. Η ασυμμετρία του διαφράγματος με γαλαζωπό ή κοκκινωπό οίδημα του βλεννογόνου υποδηλώνει αιμάτωμα. Ένα νεοσχηματισμένο αιμάτωμα δεν είναι πάντα εκχυμωτικό και μπορεί να ληφθεί μόνο με ψηλάφηση.
Η άμεση ψηλάφηση πραγματοποιείται με απαλή εισαγωγή του μικρού δακτύλου στη μύτη του ασθενούς. Ένα αιμάτωμα αισθάνεται απαλό και κυμαινόμενο σε αντίθεση με το αποκλίνον ρινικό διάφραγμα που θα είναι σταθερό και κοίλο στην αντίθετη πλευρά.
Ένα άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό του διαφραγματικού αιματώματος είναι η έλλειψη μείωσης του μεγέθους κατά την εφαρμογή αποσυμφορητικών σπρέι όπως η οξυμεταζολίνη 0,05%.

Εκτίμηση

Συνήθως κλινική διάγνωση. Σπάνια μπορεί να εξεταστεί η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία εάν η διάγνωση είναι διφορούμενη κατά τη φυσική εξέταση.

Θεραπεία / Διαχείριση

Ένα αιμάτωμα ρινικού διαφράγματος πρέπει να παροχετεύεται επειγόντως για να αποφευχθούν αδικαιολόγητες επιπλοκές. Η διαδικασία γίνεται με τοπική αναισθησία. Ωστόσο, μπορεί να απαιτείται γενική αναισθησία σε ενήλικες και παιδιά που φοβούνται.